Ocena pełnego marginesu resekcji mikroskopowej E (R0) i zajęcia węzłów chłonnych po standardowej pankreatosplenektomii (SPS) w porównaniu z radykalną anterogradową modułową pankreatosplenektomią (REMIND-01)

Resekcja z ujemnymi marginesami (R0), a następnie chemioterapia uzupełniająca jest dziś standardem postępowania i jedyną szansą na wyleczenie chorych na gruczolakoraka przewodowego trzustki (PDA). W przypadku dystalnej pankreatektomii (DP) choroba węzłów chłonnych i resekcja R1 są głównie zaniżane ze względu na brak konsensusu co do minimalnej liczby węzłów chłonnych do oceny i definicji stanu marginesu. Niepełny margines resekcji mikroskopowej (R1) po resekcji trzustki występuje w 17 do >80% przypadków, w zależności od niekonsensownej definicji statusu R1. Ta rozbieżność znajduje odzwierciedlenie w sprzecznych doniesieniach dotyczących znaczenia prognostycznego resekcji R1. Obecnie ani definicja zajęcia marginesu, ani technika chirurgiczna jego oczyszczenia nie są konsekwentnie stosowane, co skutkuje sprzecznymi danymi w piśmiennictwie. Radykalna antegrade modułowa pankreatosplenektomia (RAMPS) została opisana przez Strasberga i in. w 2003 r. w celu zwiększenia częstości resekcji R0 dla lewego PDA. Podczas zabiegu wykonuje się przecięcie trzustki przed osią żylną krezkowo-wrotną; limfadenektomia rozciąga się od lewej strony pnia trzewnego do lewego obwodu połowiczego tętnicy krezkowej górnej; usunięto przednią powięź nerkową. Jednak nie ma zalecenia stopnia A, a praktyki chirurgiczne nadal pozostają niejednorodne, ponieważ wielu chirurgów nadal uważa technikę „wsteczną” za procedurę standardową. Inwazja marginesów resekcji jest często źle oceniana, także w dużych badaniach klinicznych. Próbki chirurgiczne nie są systematycznie tuszowane, a mikroskopowa inwazja naczyń śledziony jest niedoszacowana, co prowadzi do niedokładnej oceny patologicznej.

Francuskie wieloośrodkowe badanie prospektywne (Delpero JR i wsp.; ClinicalTrials.gov: NCT00918853) przeprowadzono wcześniej dla próbek pankreatoduodenektomii. Niedawna aktualizacja (Ann Surg 2017, w druku) podkreśla wartość standaryzowanego protokołu patologicznego dla dokładnej oceny wpływu resekcji R0 i poprawy stratyfikacji pacjenta.

Obecnie nie ma dostępnych zaleceń dotyczących procedury chirurgicznej i analizy histologicznej postępowania z próbkami DP.

Pacjenci włączeni do tego badania zostaną zrandomizowani (standardowa procedura resekcji w porównaniu z techniką RAMPS) w 20 uczestniczących ośrodkach. Inkluzje planowane są na okres 3 lat. Resekcja marginesu zostanie oceniona przy użyciu standardowego protokołu histopatologicznego, który będzie obejmował osiowe cięcie próbki, obszerne pobieranie próbek tkanek i wielobarwne barwienie. Próbki będą systematycznie tuszowane w sali operacyjnej. Badano pięć marginesów: margines zaotrzewnowy (z przednią powięzią nerkową w grupie „RAMPS”); interfejs tętnicy celio-krezkowej; rowek żyły wrotnej; margines przedni; margines przecięcia trzustki. W ten sposób tusz zidentyfikuje każdą powierzchnię „marginesu obwodowego”. Zaangażowanie naczyń śledziony zostanie niezależnie zidentyfikowane i przeanalizowane. Odległość między komórkami nowotworowymi a każdym marginesem tuszu (tj. prześwitem) zostanie precyzyjnie określona w zakresie od 0 do 2 mm ze skokiem co 0,5 mm. Inwazja naczyń śledziony zostanie oceniona zarówno na podstawie przedoperacyjnego tomografii komputerowej, jak i próbek. Drugi scentralizowany przegląd histopatologiczny próbek zostanie przeprowadzony przez komitet patologów referencyjnych zajmujących się preparatami trzustkowymi.

Pierwszorzędowym punktem końcowym tego wieloośrodkowego randomizowanego badania kontrolnego (RCT) jest zbadanie korzyści z procedury RAMPS w porównaniu ze standardową dystalną pankreatosplenektomią (SDPS) na częstość resekcji R0 przy użyciu wysokiej jakości protokołu patologicznego. Drugorzędowymi miarami wyniku będą: a) przeżycie (całkowite, przeżycie wolne od nawrotu i progresji) zgodnie z dwiema technikami chirurgicznymi; b) ocena niezależnych determinant przeżycia po resekcji: R1 dla każdego marginesu przy każdym przyroście; inwazja naczyń śledziony; Zaangażowanie LN (i stosunek LN).

Do chwili obecnej nie ma prospektywnych danych oceniających wyższość techniki RAMPS nad resekcją standardową. To badanie będzie pierwszym RCT na ten temat.

Badanie to może poprawić praktyki chirurgiczne i określić standard opieki chirurgicznej. Protokół patologiczny zastosowany w badaniu może pomóc w ujednoliceniu raportu histopatologicznego dotyczącego stanu marginesu. Mogłoby to również zapewnić lepszą ocenę wpływu terapii adjuwantowych i neoadiuwantowych na kontrolę miejscową. Badanie to powinno prowadzić do lepszej selekcji pacjentów do operacji wstępnej i zapewnienia odpowiedniego leczenia okołooperacyjnego dostosowanego do dobrze zdefiniowanego stadium choroby. Ponadto wytyczne dotyczące praktyk chirurgicznych i standaryzacji badań histologicznych mogą stanowić znaczący krok naprzód w projektowaniu przyszłych badań oceniających strategie okołooperacyjne.