Avaliação da margem de ressecção microscópica completa (R0) e envolvimento de linfonodos após pancreatosplenectomia padrão (SPS) versus pancreatosplenectomia modular anterógrada radical (REMIND-01)

A ressecção com margens negativas (R0) seguida de quimioterapia adjuvante é hoje o padrão de tratamento e a única chance de cura para pacientes com adenocarcinoma ductal pancreático (PDA). Para pancreatectomia distal (DP), a doença linfonodal e a ressecção R1 são principalmente subnotificadas devido à falta de consenso disponível sobre o número mínimo de linfonodos a serem avaliados e a definição do status da margem. Margem de ressecção microscópica incompleta (R1) após ressecção pancreática foi relatada em 17 a >80% dos casos, dependendo da definição não consensual do status R1. Essa discrepância se reflete em relatos conflitantes sobre a relevância prognóstica da ressecção R1. Atualmente, nem a definição do envolvimento da margem nem a técnica cirúrgica para clarear as margens são aplicadas de forma consistente, resultando em dados conflitantes na literatura. A Pancreatosplenectomia Radical Anterógrada Modular (RAMPS) foi descrita por Strasberg et al. em 2003 para aumentar a taxa de ressecção R0 para o PCA esquerdo. Durante o procedimento, a transecção pancreática é realizada na frente do eixo venoso mesentericoportal; a linfadenectomia estende-se do lado esquerdo do tronco celíaco até a hemicircunferência esquerda da artéria mesentérica superior; a fáscia renal anterior é removida. No entanto, não há recomendação de grau A e as práticas cirúrgicas ainda permanecem heterogêneas, pois muitos cirurgiões ainda consideram a técnica "retrógrada" como o procedimento padrão. A invasão das margens de ressecção é muitas vezes mal avaliada, inclusive em grandes ensaios clínicos. Os espécimes cirúrgicos não são sistematicamente cobertos e a invasão microscópica dos vasos esplênicos é subestimada, levando a uma avaliação patológica imprecisa.

Um estudo multicêntrico prospectivo francês (Delpero JR et al; ClinicalTrials.gov: NCT00918853) foi conduzido anteriormente para espécimes de duodenopancreatectomia. Uma atualização recente (Ann Surg 2017, no prelo) enfatizou o valor de um protocolo patológico padronizado para avaliar com precisão o impacto da ressecção R0 e melhorar a estratificação do paciente.

Hoje, não há recomendações disponíveis sobre o procedimento cirúrgico e análise histológica para o manuseio de espécimes de DP.

Os pacientes inscritos neste estudo serão randomizados (procedimento de ressecção padrão versus técnica RAMPS) em 20 centros participantes. As inclusões estão planejadas para um período de 3 anos. A ressecção da margem será avaliada usando um protocolo histopatológico padronizado que envolverá corte axial do espécime, ampla amostragem de tecido e coloração multicolorida. Os espécimes serão envernizados sistematicamente na sala cirúrgica. Cinco margens serão estudadas: a margem retroperitoneal (com a fáscia renal anterior no grupo "RAMPS"); a interface da artéria celio-mesentérica; o sulco da veia porta; a margem anterior; margem da transecção pancreática. Assim, a tinta identificará cada face da "margem circunferencial". O envolvimento dos vasos esplênicos será identificado e analisado de forma independente. A distância entre as células tumorais e cada margem com tinta (ou seja: a folga) será definida com precisão de 0 a 2 mm com incrementos de 0,5 mm. A invasão dos vasos esplênicos será avaliada tanto na tomografia computadorizada pré-operatória quanto nas amostras. Uma segunda revisão histopatológica centralizada dos espécimes será realizada por um comitê de patologistas de referência no manuseio de espécimes pancreáticos.

O objetivo primário deste estudo de controle randomizado multicêntrico (ECR) é investigar o benefício do procedimento RAMPS em comparação com a pancreatosplenectomia distal padrão (SDPS) na taxa de ressecção R0 usando um protocolo de patologia de alta qualidade. As medidas de desfecho secundário serão: a) sobrevida (sobrevida global, recidiva e livre de progressão) de acordo com as duas técnicas cirúrgicas; b) avaliação dos determinantes independentes da sobrevida pós-ressecção: R1 para cada margem em cada incremento; invasão de vasos esplênicos; Envolvimento LN (e relação LN).

Até o momento, não há dados prospectivos avaliando a superioridade da técnica RAMPS sobre a ressecção padrão. Este estudo será o primeiro RCT sobre o assunto.

Este estudo pode melhorar as práticas cirúrgicas e definir um padrão de cuidado cirúrgico. O protocolo de patologia usado para o estudo pode ajudar a padronizar o relatório histopatológico sobre o status da margem. Também poderia fornecer uma melhor avaliação do impacto das terapias adjuvantes e neoadjuvantes no controle local. Este estudo deve levar a uma melhor seleção de pacientes para cirurgia inicial e fornecer tratamento perioperatório adequado, adaptado a um estágio bem definido da doença. Além disso, diretrizes para práticas cirúrgicas e padronização do exame histológico podem representar um avanço significativo no desenho de estudos futuros para avaliar estratégias perioperatórias.