Zkoumání vlivu intravenózní a perorální kyseliny tranexamové na ztrátu krve po primární endoprotéze kyčle a kolena (TRAC-24)

Ačkoli četné studie prokázaly účinnost při použití kyseliny tranexamové (TXA) při primární endoprotéze kyčelního a kolenního kloubu, ve Spojeném království (UK) se dosud nestala uznávaným standardem péče. Částečně je to proto, že dosavadní studie vyloučily mnoho pacientů, kteří by mohli nejvíce profitovat ze snížené perioperační ztráty krve. Cílem této studie je maximalizovat potenciál TXA pokračováním v pooperačním podávání, v době největší ztráty. Cílem je přitom vytvořit standardizovaný protokol, který mohou přijmout další jednotky. Navzdory jakýmkoli publikovaným důkazům a vynikajícímu bezpečnostnímu profilu TXA se také objevily obavy z možného zvýšeného rizika žilní tromboembolie (VTE), což je ve Spojeném království sporné téma. Kritéria vyloučení byla v této studii upravena tak, aby reagovala na tyto bezpečnostní obavy. Tato studie přispěje ke stanovení účinku TXA na perioperační krevní ztráty.

Snížení krevních ztrát po endoprotéze kyčelního a kolenního kloubu pomáhá pacientům vyhnout se anémii a alogenní krevní transfuzi s jejich existujícími riziky. TXA je účinná intravenózně a lokálně při snižování perioperačního krvácení při různých operacích, důkazy u kloubních artroplastik jsou přesvědčivé s vypočítanými krevními ztrátami sníženými o 30 % a nutností transfuze o 50 %. Zůstává však nejasné, zda by prodloužení režimu dávkování TXA nad rámec bezprostředního perioperačního období vedlo k dalšímu snížení krevních ztrát. Perorální TXA by byl levnější a méně pracný způsob podávání po operaci než režimy intravenózní bolus nebo intravenózní infuze.

Pacienti podstupující kloubní artroplastiku jsou často starší lidé s přidruženými onemocněními; tato křehkost je činí zvláště zranitelnými vůči nepříznivým účinkům velké ztráty krve. Snížení krvácení v této skupině bude pravděpodobně zvláště přínosné pro výsledky pacientů. K většině krevních ztrát dochází v prvních 24 hodinách po operaci. Byl navržen dávkovací režim intravenózního TXA osm hodin po dobu dvaceti čtyř hodin. Nahrazení této dávky perorální dávkou by bylo levnější, méně náročné na práci pro ošetřující personál a méně rušivé pro pacienty. Jeden gram perorálního TXA podávaný 8 hodin ve čtyřech dávkách po artroplastice je v souladu s pokyny pro předepisování v Souhrnu údajů o přípravku (SPC) pro lokální fibrinolýzu. V souvislosti s kloubními náhradami neexistují žádné důkazy, které by upřednostňovaly dávkování 8 hodin nebo 6 hodin . Oba jsou licencované režimy podle SPC, a proto je 8hodinový režim považován za méně rušivý pro pacienta.

Intravenózní (IV) TXA má poločas eliminace 3 hodiny (téměř úplně se vylučuje v nezměněné podobě močí). Pět hodin po dávce 10 mg/kg IV bolusu je hladina v séru 5 ug/l a předpokládá se, že hladina 10 ug/l poskytuje 80% inhibici fibrinolýzy a je považována za klinicky účinnou. Orální TXA má maximální hladinu 2 hodiny po požití. Podáním dávky na zotavovacím oddělení 2 hodiny po podání nože na kůži (KTS) dosáhnete maximálního účinku těsně přes 4 hodiny po podání IV dávky u endoprotézy kyčelního i kolenního kloubu.

Cílem je minimalizovat subterapeutické hladiny TXA v době nejvyššího rizika krvácení. Nilsson (1987) poznamenal, že po totální endoprotéze kyčelního kloubu (THA) byla ztráta krve z drénů nižší po jednorázovém intraoperačním bolusu 10 mg/kg v prvních 2 hodinách, ale že výstupy z drénu se poté vyrovnaly mezi skupinou TXA a kontrolní skupinou. poté na následujících 10 hodin. To podporuje současnou hypotézu, že podávání dalších dávek TXA časně po operaci by mohlo dále snížit krevní ztráty. Díky větší dostupnosti personálu bude také snazší zajistit přesný čas podání první dávky při zotavování než na oddělení.

Tato studie zpočátku používala dvě intervenční skupiny s kyselinou tranexamovou (skupiny 1 a 2) a jednu srovnávací skupinu bez léčby (kontrolní skupina 3). Ačkoli byly prokázány výhody použití TXA u elektivní endoprotézy kyčelního a kolenního kloubu ke snížení krevních ztrát, nestal se standardem péče ve Spojeném království, a tudíž počáteční potřebou kontrolní skupiny 3. Po předběžné analýze bylo doporučeno zastavit randomizaci do kontrolní skupiny 3.

Kromě toho bude tato studie postupně přispívat k rostoucím údajům týkajícím se použití TXA u pacientů s VTE v anamnéze. Abychom však definitivně určili, jaký vliv má TXA na VTE v perioperačním období, vyžadovalo by to rozsáhlou, vhodně řízenou multicentrickou studii.

Cíl a cíle studia

Toto je fáze IV, jednoduše centrovaná, otevřená, paralelní skupina, randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující pacienty s primární endoprotézou kyčelního a kolenního kloubu.

Celkovým cílem této studie je snížit krevní ztráty u pacientů s THA a totální endoprotézou kolene (TKA) pomocí TXA. I když bylo prokázáno, že TXA snižuje krevní ztráty u pacientů s THA/TKA, optimální způsob podávání, optimální počet dávek a optimální doba užívání nejsou jasné. Předchozí audit pacientů v péči hlavního vyšetřovatele ukázal, že 5/6 krevních ztrát nastává po uzavření rány. Proto hypoteticky, pokud je TXA podáván pacientovi déle než 24 hodin po operaci, mělo by to dále snížit krevní ztráty ve srovnání s dávkováním TXA v bezprostředním perioperačním období.

-Primární cíl: Primárním cílem je určit, zda použití perorálního TXA po operaci po dobu až 24 hodin povede ke snížení vypočtené ztráty krve za 48 hodin po samotném intraoperačním intravenózním bolusu u pacientů podstupujících jednostrannou primární celkovou náhrada kyčelního nebo kolenního kloubu.

-Sekundární cíl: Sekundárním cílem je určit, zda přidání perorálního TXA po operaci k intraoperačnímu intravenóznímu bolusu TXA vyvolá nějakou změnu v jiných měřitelných parametrech ve srovnání s těmi, které byly pozorovány buď u samotného intraoperačního intravenózního bolusu nebo žádná TXA u pacientů podstupujících jednostrannou primární THA/TKA.

I když tato studie není zaměřena na zodpovězení otázek, jako je, zda použití TXA může snížit komplikace, je důležité, aby byly komplikace hlášeny. Pokud by se zjistilo, že použití TXA zvýšilo počet komplikací, byl by to klinicky významný výsledek, který by měl být uveden.

Způsobilí účastníci byli zpočátku zařazeni do intervenční skupiny 1 (IV TXA peroperačně plus 1 g perorálního TXA každých 8 hodin po dobu až 24 hodin), intervenční skupiny 2 (IV TXA peroperačně) nebo kontrolní skupiny 3 (standardní péče) s poměrem přidělení 2:2:1.

Pacienti s poruchou funkce ledvin dostávají sníženou dávku v závislosti na předoperačním sérovém kreatininu.

Po průběžné analýze bylo doporučeno zastavit randomizaci do kontrolní skupiny 3. Způsobilí účastníci jsou zařazeni do intervenční skupiny 1 nebo intervenční skupiny 2 s poměrem alokace 1:1.

Anesteziologové, chirurgové, další pracovníci kina, zotavovny a oddělení nebudou vůči léčbě zaslepeni, stejně jako zkoušející studie nebo samotný pacient.

Počet pacientů spadajících pod transfuzní spouštěč však bude zaslepen. Transfuzní spouštěč bude nastaven podle standardizovaného protokolu po souhlasu a před randomizací. Rozhodnutí o tom, zda transfuzi podat či nikoli, tedy nebude zaslepené, ale zaslepený bude spouštěč transfuze.

Zaměstnanci v laboratoři mimo pracoviště, kteří zpracovávají vzorky krve, budou zaslepeni, pokud jde o přidělení léčebné skupiny.

Studie TRAC-24 původně vyžadovala nábor minimálně 1166 pacientů. Nábor měl být zastaven, když bylo přijato 583 účastníků pro pacienty s TKA i THA. Po předběžné analýze však byla randomizace pacientů do kontrolní skupiny 3 zastavena. Nábor bude nyní pokračovat, dokud nebude dosaženo minimálního počtu 932 pacientů, z toho 466 TKA a 466 THA.