Studio dell'effetto dell'acido tranexamico per via endovenosa e orale sulla perdita di sangue dopo l'artroplastica primaria dell'anca e del ginocchio (TRAC-24)

Sebbene numerosi studi abbiano dimostrato l'efficacia dell'uso dell'acido tranexamico (TXA) nell'artroplastica primaria dell'anca e del ginocchio, non è ancora diventato uno standard di cura riconosciuto nel Regno Unito (UK). In parte, ciò è dovuto al fatto che gli studi fino ad oggi hanno escluso molti dei pazienti che potrebbero beneficiare maggiormente di una ridotta perdita di sangue perioperatoria. Questo studio mira a massimizzare il potenziale di TXA continuando la somministrazione post-operatoria, al momento della perdita maggiore. In tal modo, l'obiettivo è stabilire un protocollo standardizzato che possa essere adottato da altre unità. Inoltre, nonostante tutte le prove pubblicate e l'eccellente profilo di sicurezza del TXA, ci sono state preoccupazioni su un potenziale aumento del rischio di tromboembolia venosa (VTE), che di per sé è stato un problema controverso nel Regno Unito. I criteri di esclusione sono stati adattati in questo studio per affrontare questi problemi di sicurezza. Questo studio contribuirà a stabilire l'effetto del TXA sulla perdita di sangue perioperatoria.

La riduzione della perdita di sangue dopo l'artroplastica dell'anca e del ginocchio aiuta i pazienti a evitare l'anemia e le trasfusioni di sangue allogenico con i loro rischi incombenti. TXA è efficace per via endovenosa e topica nel ridurre il sanguinamento perioperatorio in vari interventi chirurgici, le prove nell'artroplastica articolare sono convincenti con perdite di sangue calcolate ridotte del 30% e la necessità di una trasfusione del 50%. Tuttavia, non è chiaro se l'estensione di un regime di dosaggio di TXA oltre l'immediato periodo perioperatorio porterebbe a ulteriori riduzioni della perdita di sangue. La TXA orale sarebbe una modalità di somministrazione post-operatoria più economica e meno laboriosa rispetto ai regimi di bolo endovenoso o di infusione endovenosa.

I pazienti sottoposti ad artroprotesi articolare sono spesso anziani con comorbilità; questa fragilità li rende particolarmente vulnerabili agli effetti negativi di una grave perdita di sangue. È probabile che la riduzione del sanguinamento in questo gruppo sia particolarmente vantaggiosa per i risultati dei pazienti. La maggior parte delle perdite di sangue si verifica nelle prime 24 ore dopo l'intervento. È stato suggerito un regime di dosaggio di TXA per via endovenosa ogni otto ore per ventiquattro ore. Sostituire questo con una dose orale sarebbe più economico, meno laborioso per il personale infermieristico e meno dirompente per i pazienti. Un grammo di TXA orale somministrato ogni 8 ore per quattro dosi dopo l'artroplastica è coerente con le indicazioni di prescrizione nel Riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) per la fibrinolisi locale. . Entrambi sono regimi autorizzati come da SPC e quindi un regime di 8 ore è considerato meno invadente per il paziente.

Il TXA endovenoso (IV) ha un'emivita di eliminazione di 3 ore (quasi completamente escreto immodificato nelle urine). Cinque ore dopo una dose di 10 mg/kg in bolo EV, il livello sierico è di 5 µg/L e si ritiene che un livello di 10 µg/L fornisca l'80% di inibizione della fibrinolisi ed è considerato clinicamente efficace. Il TXA orale ha un livello di picco 2 ore dopo l'ingestione. Somministrando la dose nel reparto di recupero 2 ore dopo il coltello alla pelle (KTS), questo darà il suo massimo effetto poco più di 4 ore dopo la somministrazione della dose IV sia nell'artroplastica dell'anca che del ginocchio.

L'obiettivo è ridurre al minimo i livelli subterapeutici di TXA al momento del più alto rischio di sanguinamento. Nilsson (1987) ha notato che dopo l'artroplastica totale dell'anca (THA), la perdita di sangue dai drenaggi era inferiore dopo un singolo bolo intraoperatorio di 10 mg/kg nelle prime 2 ore, ma che le uscite del drenaggio si bilanciavano poi tra il gruppo TXA e il gruppo di controllo successivamente per le successive 10 ore. Ciò supporta l'attuale ipotesi che la somministrazione di ulteriori dosi di TXA subito dopo l'intervento potrebbe ridurre ulteriormente la perdita di sangue. Inoltre sarà più facile garantire tempi precisi della somministrazione della prima dose in ricovero piuttosto che in reparto grazie alla maggiore disponibilità del personale.

Questo studio inizialmente ha utilizzato due gruppi di intervento con acido tranexamico (gruppi 1 e 2) e un gruppo di confronto senza trattamento (gruppo di controllo 3). Sebbene siano stati dimostrati i vantaggi dell'utilizzo di TXA nell'artroplastica elettiva dell'anca e del ginocchio per ridurre la perdita di sangue, non è diventato uno standard di cura nel Regno Unito e quindi la necessità iniziale del gruppo di controllo 3. A seguito di un'analisi ad interim, è stato raccomandato di interrompere la randomizzazione al gruppo di controllo 3.

Inoltre, questo studio contribuirà in modo incrementale ai dati crescenti relativi all'uso di TXA in pazienti con una storia di TEV. Tuttavia, per determinare definitivamente quale impatto ha il TXA sul TEV nel periodo perioperatorio sarebbe necessario un ampio studio multicentrico adeguatamente potenziato.

Scopo e obiettivi dello studio

Si tratta di uno studio di fase IV, monocentrico, in aperto, a gruppi paralleli, randomizzato controllato che coinvolge pazienti con artroplastica primaria dell'anca e del ginocchio.

Lo scopo generale di questo studio è ridurre la perdita di sangue nei pazienti con PTA e artroplastica totale del ginocchio (TKA) che utilizzano TXA. Mentre TXA ha dimostrato di ridurre la perdita di sangue nei pazienti con THA/TKA, il metodo ottimale di somministrazione, il numero ottimale di dosi e il periodo ottimale di utilizzo non sono chiari. Una precedente verifica dei pazienti sotto la cura del capo investigatore ha dimostrato che 5/6 della perdita di sangue si verifica dopo la chiusura della ferita. Pertanto, ipoteticamente, se il TXA viene somministrato a un paziente per oltre 24 ore dopo l'intervento chirurgico, dovrebbe ridurre ulteriormente la perdita di sangue rispetto al dosaggio del TXA nell'immediato periodo perioperatorio.

-Obiettivo primario: l'obiettivo primario è determinare se l'uso di TXA orale post-operatorio fino a 24 ore conferirà una riduzione della perdita di sangue calcolata a 48 ore oltre un bolo endovenoso intraoperatorio da solo per i pazienti sottoposti a totale primario unilaterale sostituzione dell'anca o del ginocchio.

-Obiettivo secondario: l'obiettivo secondario è determinare se l'aggiunta di TXA orale post-operatorio a un bolo endovenoso intraoperatorio di TXA produce qualsiasi cambiamento in altri parametri misurabili rispetto a quelli osservati con un solo bolo endovenoso intraoperatorio o nessun TXA per i pazienti sottoposti a THA/TKA primari unilaterali.

Sebbene questo studio non sia in grado di rispondere a domande come se l'uso di TXA possa ridurre le complicanze, è importante che le complicanze vengano riportate. Se si scoprisse che l'uso di TXA ha aumentato il numero di complicanze, questo sarebbe un risultato clinicamente importante che dovrebbe essere riportato.

I partecipanti eleggibili sono stati inizialmente assegnati al Gruppo di intervento 1 (IV TXA perioperatorio più 1 g di TXA orale ogni 8 ore fino a 24 ore), Gruppo di intervento 2 (IV TXA perioperatorio) o Gruppo di controllo 3 (cure standard) con un rapporto di assegnazione di 2:2:1.

I pazienti con insufficienza renale ricevono una dose ridotta in base alla creatinina sierica preoperatoria.

Dopo l'analisi ad interim è stato raccomandato di interrompere la randomizzazione al gruppo di controllo 3. I partecipanti idonei sono assegnati al gruppo di intervento 1 o al gruppo di intervento 2 con un rapporto di assegnazione di 1:1.

Anestesisti, chirurghi, altro personale di sala, di recupero e di reparto non saranno accecati dal trattamento, né lo saranno gli investigatori dello studio o il paziente stesso.

Tuttavia, il numero di pazienti che scende al di sotto del trigger di trasfusione sarà cieco. Il trigger di trasfusione sarà impostato secondo il protocollo standardizzato dopo il consenso e prima della randomizzazione. Pertanto, la decisione sull'opportunità o meno di trasfondere non sarà cieca, ma l'innesco della trasfusione sarà cieca.

Il personale in un laboratorio esterno che sta elaborando i campioni di sangue sarà all'oscuro dell'assegnazione del gruppo di trattamento.

Lo studio TRAC-24 richiedeva inizialmente il reclutamento di un minimo di 1166 pazienti. Il reclutamento doveva interrompersi quando erano stati reclutati 583 partecipanti sia per i pazienti con TKA che per PTA. Tuttavia, a seguito dell'analisi ad interim, la randomizzazione dei pazienti al gruppo di controllo 3 è stata interrotta. Il reclutamento continuerà ora fino al raggiungimento di un minimo di 932 pazienti, di cui 466 TKA e 466 THA.