Undersøgelse af virkningen af ​​intravenøs og oral tranexamsyre på blodtab efter primær hofte- og knæarthroplastik (TRAC-24)

Selvom adskillige undersøgelser har vist effektivitet ved brug af tranexamsyre (TXA) til primær hofte- og knæarthroplastik, er det endnu ikke blevet en anerkendt standard for pleje i Det Forenede Kongerige (UK). Dels skyldes det, at forsøg til dato har udelukket mange af de patienter, som kunne have størst gavn af et reduceret perioperativt blodtab. Dette forsøg har til formål at maksimere potentialet for TXA ved at fortsætte administrationen postoperativt på tidspunktet for det største tab. Derved er målet at etablere en standardiseret protokol, som kan vedtages af andre enheder. På trods af alle offentliggjorte beviser og den fremragende sikkerhedsprofil af TXA har der været bekymringer om en potentiel øget risiko for venøs trombo-emboli (VTE), som i sig selv har været et omstridt problem i Storbritannien. Eksklusionskriterierne er blevet tilpasset i dette forsøg for at imødekomme disse sikkerhedsproblemer. Dette forsøg vil bidrage til at fastslå effekten af ​​TXA på perioperativt blodtab.

Reduktion af blodtab efter hofte- og knæarthroplasty hjælper patienter med at undgå anæmi og allogen blodtransfusion med deres eksisterende risici. TXA er effektiv intravenøst ​​og topisk til at reducere perioperativ blødning ved forskellige operationer, beviset i ledarthroplastik er overbevisende med beregnede blodtab reduceret med 30% og behovet for en transfusion med 50%. Det er dog stadig uklart, om forlængelse af et doseringsregime af TXA ud over den umiddelbare perioperative periode vil føre til yderligere reduktioner i blodtab. Oral TXA ville være en billigere og mindre arbejdsintensiv leveringsmåde postoperativt end enten intravenøs bolus- eller intravenøse infusionsregimer.

Patienter, der gennemgår ledarthroplastik, er ofte ældre med komorbiditeter; denne skrøbelighed gør dem særligt sårbare over for de negative virkninger af større blodtab. Reduktion af blødning i denne gruppe vil sandsynligvis være særlig gavnlig for patienternes udfald. Størstedelen af ​​blodtabet sker i de første 24 timer efter operationen. Et doseringsregime for intravenøs TXA otte hver time i 24 timer er blevet foreslået. At erstatte dette med en oral dosis ville være billigere, mindre arbejdskrævende for plejepersonalet og mindre forstyrrende for patienterne. Et gram oral TXA givet 8 timer i fire doser efter artroplastik er i overensstemmelse med ordinationsvejledningen i produktresuméet (SPC) for lokal fibrinolyse. Der er ingen evidens i forbindelse med ledudskiftninger til at favorisere enten 8 timers eller 6 timers dosering . Begge er godkendte regimer i henhold til produktresuméet, og derfor anses et 8-timers regime for at være mindre påtrængende for patienten.

Intravenøs (IV) TXA har en eliminationshalveringstid på 3 timer (næsten fuldstændigt udskilt uændret i urinen). Fem timer efter en dosis på 10 mg/kg IV bolus er serumniveauet 5 µg/L, og det menes, at et niveau på 10 µg/L giver 80 % hæmning af fibrinolyse og anses for at være klinisk effektivt. Oral TXA har et topniveau 2 timer efter indtagelse. Ved indgivelse af dosis på opvågningsafdelingen 2 timer efter kniv mod hud (KTS), vil dette give sin maksimale effekt godt 4 timer efter indgivelse af IV dosis ved både hofte- og knæarthroplastik.

Målet er at minimere subterapeutiske TXA-niveauer på tidspunktet for den højeste blødningsrisiko. Nilsson (1987) bemærkede, at efter total hoftearthroplasty (THA) var blodtabet fra dræn lavere efter en enkelt 10 mg/kg bolus intraoperativt i de første 2 timer, men at drænoutput derefter ækvilibrerede mellem TXA-gruppen og kontrolgruppen derefter i de følgende 10 timer. Dette understøtter den nuværende hypotese om, at administration af yderligere doser af TXA tidligt postoperativt kan reducere blodtabet yderligere. Det vil også være lettere at sikre nøjagtigt tidspunkt for den første dosisadministration i bedring frem for på afdelingen på grund af større tilgængelighed af personale.

Denne undersøgelse brugte oprindeligt to tranexamsyreinterventionsgrupper (Gruppe 1 & 2) og en ingen behandlingssammenligningsgruppe (Kontrolgruppe 3). Selvom fordelene ved at bruge TXA i elektiv hofte- og knæarthroplastik for at reducere blodtab er blevet vist, er det ikke blevet standardbehandling i Storbritannien og dermed det oprindelige behov for kontrolgruppe 3. Efter en foreløbig analyse blev det anbefalet at stop randomisering til kontrolgruppe 3.

Derudover vil denne undersøgelse gradvist bidrage til de voksende data vedrørende brugen af ​​TXA hos patienter med en historie med VTE. For endeligt at bestemme, hvilken indvirkning TXA har på VTE i den perioperative periode, ville det kræve en stor, passende drevet multicenterundersøgelse.

Studiemål og -mål

Dette er et fase IV, enkelt centreret, åbent, parallelgruppe, randomiseret kontrolleret forsøg, der involverer primære hofte- og knæarthroplastikpatienter.

Det overordnede formål med denne undersøgelse er at reducere blodtab hos THA- og Total Knee Artroplasty (TKA)-patienter, der bruger TXA. Mens TXA har vist sig at reducere blodtab hos THA/TKA-patienter, er den optimale leveringsmetode, det optimale antal doser og den optimale brugsperiode ikke klar. En tidligere audit af patienter under efterforskningslederens pleje viste, at 5/6 af blodtabet sker efter sårlukning. Derfor, hvis TXA gives til en patient i mere end 24 timer efter operationen, skulle det derfor hypotetisk reducere blodtabet yderligere sammenlignet med TXA-dosering i den umiddelbare peri-operative periode.

-Primært mål: Det primære formål er at bestemme, om brugen af ​​oral TXA postoperativt i op til 24 timer vil give en reduktion i det beregnede blodtab efter 48 timer ud over en intraoperativ intravenøs bolus alene for patienter, der gennemgår unilateral primær total hofte- eller knæudskiftning.

-Sekundært mål: Det sekundære mål er at bestemme, om tilsætning af oral TXA postoperativt til en intraoperativ intravenøs bolus af TXA frembringer nogen ændring i andre målbare parametre sammenlignet med dem, der observeres enten med en intraoperativ intravenøs bolus alene eller ingen TXA for patienter, der gennemgår ensidig primær THA/TKA.

Selvom denne undersøgelse ikke er drevet til at besvare spørgsmål, såsom om brugen af ​​TXA kan sænke komplikationer, er det vigtigt, at der rapporteres om komplikationer. Hvis det viste sig, at brug af TXA øgede antallet af komplikationer, ville dette være et klinisk vigtigt resultat, som bør rapporteres.

Kvalificerede deltagere blev oprindeligt allokeret til interventionsgruppe 1 (IV TXA perioperativt plus 1 g oral TXA hver 8. time i op til 24 timer), interventionsgruppe 2 (IV TXA perioperativt) eller kontrolgruppe 3 (standardbehandling) med et tildelingsforhold på 2:2:1.

Patienter med nedsat nyrefunktion får en reduceret dosis afhængig af præoperativ serumkreatinin.

Efter interimanalysen blev det anbefalet at stoppe randomiseringen til kontrolgruppe 3. Berettigede deltagere allokeres til interventionsgruppe 1 eller interventionsgruppe 2 med et tildelingsforhold på 1:1.

Anæstesilæger, kirurger, andet teater-, opvågnings- og afdelingspersonale vil ikke blive blindet for behandlingen, og det vil undersøgelsens efterforskere eller patienten heller ikke selv.

Antallet af patienter, der falder under transfusionstriggeren, vil dog blive blindet. Transfusionstriggeren indstilles efter standardiseret protokol efter samtykke og før randomisering. Derfor vil beslutningen om, hvorvidt der skal transfusioneres eller ej, ikke blive blændet, men transfusionsudløseren vil blive blindet.

Personale i et off-site laboratorium, som behandler blodprøverne, vil blive blindet over for behandlingsgruppens tildeling.

TRAC-24-studiet krævede oprindeligt, at mindst 1166 patienter skulle rekrutteres. Rekruttering skulle stoppe, da 583 deltagere var blevet rekrutteret til både TKA- og THA-patienterne. Efter interimanalysen blev randomiseringen af ​​patienter til kontrolgruppe 3 imidlertid standset. Rekruttering vil nu fortsætte, indtil minimum 932 patienter, bestående af 466 TKA og 466 THA, er nået.