Investigando o efeito do ácido tranexâmico intravenoso e oral na perda de sangue após artroplastia primária de quadril e joelho (TRAC-24)

Embora numerosos estudos tenham demonstrado eficácia no uso de ácido tranexâmico (TXA) em artroplastia primária de quadril e joelho, ainda não se tornou um padrão de tratamento reconhecido no Reino Unido (Reino Unido). Em parte, isso ocorre porque os estudos até o momento excluíram muitos dos pacientes que mais poderiam se beneficiar de uma perda de sangue perioperatória reduzida. Este estudo visa maximizar o potencial do TXA, continuando a administração no pós-operatório, no momento de maior perda. Com isso, pretende-se estabelecer um protocolo padronizado que possa ser adotado por outras unidades. Além disso, apesar de qualquer evidência publicada e do excelente perfil de segurança do TXA, tem havido preocupações sobre um potencial aumento do risco de tromboembolismo venoso (TEV), que por si só tem sido uma questão controversa no Reino Unido. Os critérios de exclusão foram adaptados neste estudo para atender a essas preocupações de segurança. Este estudo contribuirá para estabelecer o efeito do TXA na perda de sangue perioperatória.

Reduzir a perda de sangue após artroplastia de quadril e joelho ajuda os pacientes a evitar anemia e transfusão de sangue alogênico com seus riscos inerentes. O TXA é eficaz por via intravenosa e tópica na redução do sangramento perioperatório em várias cirurgias, a evidência na artroplastia articular é convincente com perdas de sangue calculadas reduzidas em 30% e a necessidade de transfusão em 50%. No entanto, ainda não está claro se estender um regime de dosagem de TXA além do período perioperatório imediato levaria a reduções adicionais na perda de sangue. O TXA oral seria um modo de administração mais barato e menos trabalhoso no pós-operatório do que os regimes de bolus intravenoso ou de infusão intravenosa.

Os pacientes submetidos à artroplastia articular são frequentemente idosos com comorbidades; essa fragilidade os torna particularmente vulneráveis ​​aos efeitos adversos da grande perda de sangue. A redução do sangramento neste grupo provavelmente será particularmente benéfica para os resultados dos pacientes. A maior parte da perda de sangue ocorre nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Foi sugerido um regime de dosagem de TXA intravenoso a cada oito horas por vinte e quatro horas. Substituir isso por uma dose oral seria mais barato, menos trabalhoso para a equipe de enfermagem e menos prejudicial para os pacientes. Um grama de TXA oral administrado a cada 8 horas para quatro doses após a artroplastia é consistente com a orientação de prescrição no Resumo das Características do Produto (SPC) para fibrinólise local. . Ambos são regimes licenciados de acordo com o SPC e, portanto, um regime de 8 horas é considerado menos intrusivo para o paciente.

O TXA intravenoso (IV) tem uma meia-vida de eliminação de 3 horas (quase completamente excretado inalterado na urina). Cinco horas após uma dose de 10mg/kg IV em bolus, o nível sérico é de 5µg/L e acredita-se que um nível de 10µg/L forneça 80% de inibição da fibrinólise e seja considerado clinicamente eficaz. O TXA oral tem um nível de pico 2 horas após a ingestão. Ao administrar a dose na enfermaria de recuperação 2 horas após faca na pele (KTS), isso dará seu efeito máximo pouco mais de 4 horas após a administração da dose IV na artroplastia de quadril e joelho.

O objetivo é minimizar os níveis subterapêuticos de TXA no momento de maior risco de sangramento. Nilsson (1987) observou que após a artroplastia total do quadril (ATQ), a perda de sangue pelos drenos foi menor após um único bolus de 10mg/kg no intraoperatório nas primeiras 2 horas, mas que a saída do dreno se equilibrou entre o grupo TXA e o grupo controle depois disso pelas 10 horas seguintes. Isso apóia a hipótese atual de que administrar mais doses de TXA no início do pós-operatório pode reduzir ainda mais a perda de sangue. Além disso, será mais fácil garantir a hora exata da administração da primeira dose na recuperação do que na enfermaria devido à maior disponibilidade de pessoal.

Este estudo inicialmente usou dois grupos de intervenção com ácido tranexâmico (Grupos 1 e 2) e um grupo sem tratamento comparador (Grupo de Controle 3). Embora tenham sido demonstrados os benefícios do uso de TXA na artroplastia eletiva de quadril e joelho para reduzir a perda de sangue, ele não se tornou o tratamento padrão no Reino Unido e, portanto, a necessidade inicial do Grupo Controle 3. Após uma análise intermediária, foi recomendado parar a randomização para o Grupo de Controle 3.

Além disso, este estudo contribuirá de forma incremental para os dados crescentes relacionados ao uso de TXA em pacientes com história de TEV. No entanto, para determinar definitivamente o impacto do TXA no TEV no período perioperatório, seria necessário um grande estudo multicêntrico com poder adequado.

Alvo e Objetivos do Estudo

Este é um estudo de Fase IV, monocêntrico, aberto, de grupos paralelos, randomizado e controlado envolvendo pacientes com artroplastia primária de quadril e joelho.

O objetivo geral deste estudo é reduzir a perda de sangue em pacientes com ATQ e artroplastia total do joelho (ATJ) usando TXA. Embora o TXA tenha demonstrado reduzir a perda de sangue em pacientes com ATQ/ATJ, o método ideal de administração, o número ideal de doses e o período ideal de uso não estão claros. Uma auditoria anterior de pacientes sob os cuidados do Investigador Chefe demonstrou que 5/6 da perda de sangue ocorre após o fechamento da ferida. Portanto, hipoteticamente, se o TXA for administrado a um paciente por mais de 24 horas após a cirurgia, ele deve reduzir ainda mais a perda de sangue em comparação com a dosagem de TXA no período perioperatório imediato.

-Objetivo primário: O objetivo primário é determinar se o uso de TXA oral no pós-operatório por até 24 horas irá conferir uma redução na perda de sangue calculada em 48 horas além de um bolus intravenoso intra-operatório sozinho para pacientes submetidos a primária total unilateral substituição do quadril ou do joelho.

-Objetivo Secundário: O objetivo secundário é determinar se a adição de TXA oral no pós-operatório a um bolus intravenoso intraoperatório de TXA produz qualquer alteração em outros parâmetros mensuráveis ​​em comparação com aqueles observados com um bolus intravenoso intraoperatório sozinho ou sem TXA para pacientes submetidos a ATQ/ATQ primária unilateral.

Embora este estudo não tenha poder para responder a perguntas como se o uso de TXA pode diminuir as complicações, é importante que as complicações sejam relatadas. Se fosse constatado que o uso do TXA aumentava o número de complicações, esse seria um desfecho clinicamente importante que deveria ser relatado.

Os participantes elegíveis foram inicialmente alocados para o Grupo de Intervenção 1 (IV TXA perioperatório mais 1g de TXA oral a cada 8 horas por até 24 horas), Grupo de Intervenção 2 (IV TXA perioperatório) ou Grupo Controle 3 (cuidado padrão) com uma taxa de alocação de 2:2:1.

Pacientes com insuficiência renal recebem uma dose reduzida dependente da creatinina sérica pré-operatória.

Após a análise interina, foi recomendado interromper a randomização para o Grupo de Controle 3. Os participantes elegíveis são alocados para o Grupo de Intervenção 1 ou Grupo de Intervenção 2 com uma proporção de alocação de 1:1.

Anestesistas, cirurgiões, outro centro cirúrgico, equipe de recuperação e de enfermaria não serão cegos para o tratamento, nem os investigadores do estudo ou os próprios pacientes.

No entanto, o número de pacientes abaixo do gatilho de transfusão será cego. O gatilho de transfusão será definido de acordo com o protocolo padronizado após o consentimento e antes da randomização. Portanto, a decisão de transfundir ou não não será cega, mas o desencadeamento da transfusão será cego.

A equipe de um laboratório externo que está processando as amostras de sangue será cega para a alocação do grupo de tratamento.

O estudo TRAC-24 inicialmente exigia um mínimo de 1.166 pacientes a serem recrutados. O recrutamento deveria ser interrompido quando 583 participantes tivessem sido recrutados para os pacientes de ATJ e ATQ. No entanto, após a análise interina, a randomização dos pacientes para o Grupo de Controle 3 foi interrompida. O recrutamento continuará até atingir um mínimo de 932 pacientes, incluindo 466 ATJ e 466 ATQ.