Az intravénás és orális tranexámsav vérveszteségre gyakorolt ​​hatásának vizsgálata az elsődleges csípő- és térdízületi műtét után (TRAC-24)

Noha számos tanulmány igazolta a tranexámsav (TXA) hatékonyságát az elsődleges csípő- és térdízületi plasztikában, még nem vált az Egyesült Királyságban (Egyesült Királyság) elismert standard ellátássá. Részben ennek az az oka, hogy az eddigi vizsgálatok sok olyan beteget kizártak, akiknél a legjobban profitálhatna a csökkent perioperatív vérveszteség. Ennek a kísérletnek az a célja, hogy maximalizálja a TXA-ban rejlő lehetőségeket azáltal, hogy a kezelést a műtét után is folytatják, a legnagyobb veszteség idején. Ennek során egy olyan szabványosított protokoll létrehozása a cél, amelyet más egységek is átvehetnek. Ezenkívül a közzétett bizonyítékok és a TXA kiváló biztonsági profilja ellenére aggodalomra ad okot a vénás thromboembolia (VTE) potenciálisan megnövekedett kockázata, amely önmagában is vitatott kérdés az Egyesült Királyságban. A kizárási kritériumokat ebben a vizsgálatban úgy alakították ki, hogy kezeljék ezeket a biztonsági aggályokat. Ez a vizsgálat hozzájárul a TXA perioperatív vérveszteségre gyakorolt ​​hatásának megállapításához.

A csípő- és térdízületi műtét utáni vérveszteség csökkentése segít a betegeknek elkerülni a vérszegénységet és az allogén vérátömlesztést a fennálló kockázatokkal együtt. A TXA intravénásan és helyileg is hatékonyan csökkenti a perioperatív vérzést különböző műtéteknél, az ízületi arthroplasztika bizonyítékai meggyőzőek: a számított vérveszteség 30%-kal, a transzfúzió szükségessége pedig 50%-kal csökkent. Továbbra sem világos azonban, hogy a TXA adagolási rendjének a közvetlen perioperatív időszakon túli kiterjesztése a vérveszteség további csökkenéséhez vezet-e. Az orális TXA olcsóbb és kevésbé munkaigényes beadási mód lenne a műtét után, mint akár az intravénás bolus, akár az intravénás infúzió.

Az ízületi arthroplasztikán átesett betegek gyakran idősek, társbetegségekkel; ez a gyengeség különösen sebezhetővé teszi őket a jelentős vérveszteség káros hatásaival szemben. A vérzés csökkentése ebben a csoportban valószínűleg különösen előnyös a betegek kimenetelére nézve. A vérveszteség nagy része a műtét utáni első 24 órában következik be. Javasolták az intravénás TXA nyolcórás adagolását huszonnégy órán keresztül. Ennek orális adaggal való helyettesítése olcsóbb lenne, kevésbé munkaigényes az ápolószemélyzet számára és kevésbé zavaró lenne a betegek számára. Egy gramm orális TXA 8 óránként, négy adagban adott ízületi műtét után megfelel az Alkalmazási előírásban (SPC) a helyi fibrinolízisre vonatkozó előírásnak. Az ízületi pótlások kapcsán nincs bizonyíték arra, hogy akár a 8 órás, akár a 6 órás adagolást részesítenék előnyben. . Az alkalmazási előírás szerint mindkettő engedélyezett kezelési mód, ezért a 8 órás kezelési rend kevésbé tolakodó a beteg számára.

Az intravénás (IV) TXA eliminációs felezési ideje 3 óra (majdnem teljesen változatlan formában ürül ki a vizelettel). Öt órával a 10 mg/ttkg IV bólus beadása után a szérumszint 5 µg/l, és úgy gondolják, hogy a 10 µg/l szint 80%-ban gátolja a fibrinolízist, és klinikailag hatásosnak tekinthető. Az orális TXA csúcsértéke 2 órával a bevétel után jelentkezik. Ha az adagot a gyógyulási osztályon 2 órával a késtől a bőrig (KTS) követően adják be, ez a hatás a csípő- és térdízületi plasztika intravénás adagjának beadása után alig több mint 4 órával éri el a csúcshatást.

A cél a szubterápiás TXA szintek minimalizálása a legmagasabb vérzési kockázat idején. Nilsson (1987) megjegyezte, hogy a teljes csípőízületi műtét (THA) után a drénekből származó vérveszteség alacsonyabb volt egyetlen 10 mg/kg-os intraoperatív bolus után az első 2 órában, de a drén kimenetek ezután kiegyenlítődtek a TXA-csoport és a kontrollcsoport között. ezt követően a következő 10 órán keresztül. Ez alátámasztja azt a jelenlegi hipotézist, hogy a TXA további dózisainak korai posztoperatív beadása tovább csökkentheti a vérveszteséget. Emellett könnyebb lesz biztosítani az első adag beadási idejét a gyógyulásban, nem pedig a kórteremben a nagyobb rendelkezésre állás miatt.

Ez a vizsgálat kezdetben két tranexámsav-beavatkozási csoportot (1. és 2. csoport) és egy kezelés nélküli összehasonlító csoportot (3. kontrollcsoport) használt. Bár kimutatták a TXA elektív csípő- és térdízületi műtétben történő alkalmazásának előnyeit a vérveszteség csökkentésére, az Egyesült Királyságban még nem vált standard ellátássá, így kezdetben a 3. kontrollcsoport szükségessége. Egy időközi elemzést követően azt javasolták, hogy állítsa le a véletlenszerű besorolást a 3. kontrollcsoportba.

Ezen túlmenően, ez a tanulmány fokozatosan hozzá fog járulni a TXA olyan betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatos növekvő adatokhoz, akiknek anamnézisében VTE szerepel. Ahhoz azonban, hogy véglegesen meghatározzuk, milyen hatást gyakorol a TXA a VTE-re a perioperatív időszakban, nagy, megfelelően meghajtott, többközpontú vizsgálatra lenne szükség.

A tanulmány célja és célkitűzései

Ez egy IV. fázisú, egyközpontú, nyílt, párhuzamos csoportos, randomizált, kontrollos vizsgálat, amelyen elsődleges csípő- és térdízületi műtéten átesett betegek vesznek részt.

Ennek a vizsgálatnak az általános célja a vérveszteség csökkentése a TXA-t használó THA-ban és teljes térdízületi arthroplastyában (TKA) szenvedő betegeknél. Míg a TXA-ról kimutatták, hogy csökkenti a vérveszteséget a THA/TKA-ban szenvedő betegeknél, az optimális bejuttatási mód, az adagok optimális száma és az optimális használati időtartam nem világos. A vizsgálatvezető felügyelete alatt álló betegek korábbi vizsgálata kimutatta, hogy a vérveszteség 5/6-a a sebzárás után következik be. Ezért feltételezhetően, ha TXA-t adnak a páciensnek a műtét után több mint 24 órán keresztül, az tovább csökkenti a vérveszteséget a közvetlen perioperatív időszakban a TXA-adagoláshoz képest.

-Elsődleges cél: Az elsődleges cél annak meghatározása, hogy az orális TXA műtét után legfeljebb 24 óráig történő alkalmazása csökkenti-e a számított vérveszteséget 48 órával az intraoperatív intravénás boluson túl az egyoldali primer összkezelésen átesett betegeknél. csípő- vagy térdprotézis.

-Másodlagos cél: A másodlagos cél annak meghatározása, hogy az intraoperatív intravénás TXA-bolushoz adott orális TXA posztoperatív hozzáadása okoz-e bármilyen változást más mérhető paraméterekben, összehasonlítva az intraoperatív intravénás bolus önmagában vagy önmagában végzett intravénás bólusával megfigyeltekkel. nincs TXA az egyoldali primer THA/TKA-n átesett betegeknél.

Bár ez a tanulmány nem arra szolgál, hogy megválaszolja azokat a kérdéseket, mint például, hogy a TXA alkalmazása csökkentheti-e a szövődmények számát, fontos, hogy a szövődményekről beszámoljanak. Ha kiderül, hogy a TXA használata növeli a szövődmények számát, ez klinikailag fontos eredmény lenne, amelyet jelenteni kell.

A jogosult résztvevőket kezdetben az 1. intervenciós csoportba (IV. TXA perioperatívan plusz 1 g orális TXA 8 óránként legfeljebb 24 óráig), 2. intervenciós csoportba (IV. TXA perioperatívan) vagy 3. kontrollcsoportba (standard ellátás) osztották be, az elosztási arány: 2:2:1.

A vesekárosodásban szenvedő betegek a műtét előtti szérum kreatininszinttől függően csökkentett adagot kapnak.

Az időközi elemzést követően a 3. kontrollcsoportba történő véletlenszerű besorolást javasolták leállítani. A jogosult résztvevők az 1. vagy 2. intervenciós csoportba kerülnek besorolásra, 1:1 allokációs aránnyal.

Az aneszteziológusok, sebészek, más színházi, gyógyulási és osztályon dolgozók nem lesznek elvakítva a kezeléstől, ahogy a vizsgálatot végzők vagy maga a beteg sem.

Mindazonáltal a transzfúziós trigger alá eső betegek száma vak lesz. A transzfúziós triggert a szabványosított protokoll szerint kell beállítani a beleegyezés után és a randomizálás előtt. Ezért a transzfúzióra vonatkozó döntés nem lesz elvakítva, de a transzfúzió kiváltója megvakul.

A telephelyen kívüli laboratóriumban a vérmintákat feldolgozó személyzet vakok lesznek a kezelési csoportok kiosztására.

A TRAC-24 vizsgálat kezdetben legalább 1166 beteget igényelt. A toborzásnak le kellett volna állnia, amikor 583 résztvevőt vettek fel mind a TKA, mind a THA betegek számára. Az időközi elemzést követően azonban a betegek randomizálását a 3. kontrollcsoportba leállították. A toborzás mindaddig folytatódik, amíg el nem érik a minimum 932 beteget, amely 466 TKA-ból és 466 THA-ból áll.