Изучение влияния транексамовой кислоты внутривенно и перорально на кровопотерю после первичного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов (TRAC-24)

Хотя многочисленные исследования продемонстрировали эффективность использования транексамовой кислоты (ТХА) при первичном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, она еще не стала признанным стандартом лечения в Соединенном Королевстве (Великобритания). Частично это связано с тем, что на сегодняшний день исследования исключили многих пациентов, которые могли бы получить наибольшую пользу от снижения периоперационной кровопотери. Это исследование направлено на то, чтобы максимизировать потенциал TXA, продолжая введение после операции, во время наибольшей потери. При этом цель состоит в том, чтобы установить стандартизированный протокол, который может быть принят другими подразделениями. Кроме того, несмотря на любые опубликованные доказательства и отличный профиль безопасности TXA, были опасения по поводу потенциального повышенного риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), что само по себе является спорным вопросом в Великобритании. Критерии исключения были адаптированы в этом испытании для решения этих проблем безопасности. Это испытание будет способствовать установлению влияния TXA на периоперационную кровопотерю.

Уменьшение кровопотери после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов помогает пациентам избежать анемии и переливания аллогенной крови с присущими им рисками. ТХА эффективен внутривенно и местно для снижения периоперационного кровотечения при различных операциях, убедительные доказательства при эндопротезировании суставов: рассчитанные кровопотери снижаются на 30%, а потребность в переливании крови — на 50%. Однако остается неясным, приведет ли продление режима дозирования TXA за пределы непосредственного периоперационного периода к дальнейшему снижению кровопотери. Пероральный TXA был бы более дешевым и менее трудоемким способом доставки после операции, чем режимы внутривенного болюса или внутривенной инфузии.

Пациенты, перенесшие эндопротезирование суставов, часто пожилые люди с сопутствующими заболеваниями; эта слабость делает их особенно уязвимыми к неблагоприятным последствиям большой кровопотери. Уменьшение кровотечения в этой группе, вероятно, будет особенно полезным для результатов лечения пациентов. Большая часть кровопотери происходит в первые 24 часа после операции. Был предложен режим дозирования внутривенного введения TXA каждые восемь часов в течение двадцати четырех часов. Замена его пероральной дозой была бы дешевле, менее трудоемкой для медперсонала и менее разрушительной для пациентов. Один грамм перорального TXA, вводимый каждые 8 ​​часов в виде четырех доз после эндопротезирования, согласуется с рекомендациями по назначению в Сводке характеристик продукта (SPC) для локального фибринолиза. В контексте замены суставов нет доказательств в пользу дозирования через 8 или 6 часов. . Оба режима лицензированы согласно SPC, поэтому 8-часовой режим считается менее интрузивным для пациента.

Внутривенный (в/в) TXA имеет период полувыведения 3 часа (почти полностью выводится в неизмененном виде с мочой). Через пять часов после внутривенного болюсного введения дозы 10 мг/кг уровень в сыворотке составляет 5 мкг/л, и считается, что уровень 10 мкг/л обеспечивает 80% ингибирование фибринолиза и считается клинически эффективным. Пероральный TXA имеет пиковый уровень через 2 часа после приема внутрь. При введении дозы в реанимационном отделении через 2 часа после ножа к коже (KTS) максимальный эффект достигается чуть более чем через 4 часа после внутривенного введения дозы при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов.

Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму субтерапевтические уровни TXA во время самого высокого риска кровотечения. Nilsson (1987) отметил, что после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THA) кровопотеря из дренажей была ниже после однократного болюсного введения 10 мг/кг интраоперационно в течение первых 2 часов, но затем объем дренажа уравновешивался между группой TXA и контрольной группой. после этого в течение следующих 10 часов. Это подтверждает текущую гипотезу о том, что введение дополнительных доз TXA в раннем послеоперационном периоде может еще больше снизить кровопотерю. Также будет легче обеспечить точное время введения первой дозы в период выздоровления, а не в палате, благодаря большей доступности персонала.

В этом исследовании первоначально использовались две группы, получавшие транексамовую кислоту (группы 1 и 2), и одна группа, не получавшая лечения (контрольная группа 3). Несмотря на то, что были показаны преимущества использования TXA при плановом эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов для уменьшения кровопотери, он не стал стандартом лечения в Великобритании и, следовательно, первоначальной потребностью в контрольной группе 3. После промежуточного анализа было рекомендовано прекратить рандомизацию в контрольную группу 3.

Кроме того, это исследование внесет дополнительный вклад в растущие данные, касающиеся использования TXA у пациентов с ВТЭ в анамнезе. Однако для окончательного определения того, какое влияние ТХА оказывает на ВТЭ в периоперационном периоде, потребуется крупное многоцентровое исследование соответствующей мощности.

Цель и задачи исследования

Это одноцентровое, открытое, рандомизированное контролируемое исследование фазы IV с участием пациентов с первичным эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов.

Общая цель этого исследования - уменьшить кровопотерю у пациентов с THA и тотальной артропластикой коленного сустава (TKA) с использованием TXA. Хотя было показано, что TXA снижает кровопотерю у пациентов с THA/TKA, оптимальный метод доставки, оптимальное количество доз и оптимальный период использования не ясны. Предыдущий аудит пациентов, находящихся под наблюдением главного исследователя, показал, что 5/6 кровопотери происходит после закрытия раны. Следовательно, гипотетически, если ТХА назначается пациенту в течение более 24 часов после операции, это должно еще больше снизить кровопотерю по сравнению с дозировкой ТХА в непосредственном периоперационном периоде.

- Основная цель: основная цель состоит в том, чтобы определить, приведет ли использование перорального TXA после операции в течение 24 часов к снижению расчетной кровопотери через 48 часов по сравнению с интраоперационным внутривенным болюсом только для пациентов, перенесших одностороннюю первичную общую замена тазобедренного или коленного сустава.

- Вторичная цель: Вторичная цель состоит в том, чтобы определить, вызывает ли добавление перорального TXA после операции к интраоперационному внутривенному болюсу TXA какие-либо изменения в других измеримых параметрах по сравнению с теми, которые наблюдаются либо при интраоперационном внутривенном болюсе. нет TXA для пациентов, перенесших одностороннюю первичную THA/TKA.

Хотя это исследование не может ответить на такие вопросы, как, например, может ли использование TXA снизить количество осложнений, важно, чтобы об осложнениях сообщалось. Если бы было обнаружено, что использование TXA увеличивает количество осложнений, это было бы клинически важным исходом, о котором следует сообщать.

Приемлемые участники были первоначально распределены в группу вмешательства 1 (в/в TXA периоперационно плюс 1 г перорально TXA каждые 8 ​​часов в течение 24 часов), группу вмешательства 2 (в/в TXA периоперационно) или контрольную группу 3 (стандартное лечение) с коэффициентом распределения 2:2:1.

Пациенты с почечной недостаточностью получают уменьшенную дозу в зависимости от предоперационного уровня креатинина в сыворотке.

После промежуточного анализа было рекомендовано прекратить рандомизацию в контрольную группу 3. Подходящие участники распределяются в группу вмешательства 1 или группу вмешательства 2 с соотношением распределения 1:1.

Анестезиологи, хирурги, другой персонал операционных, реанимационных и палатных отделений не будут слепы к лечению, равно как и исследователи исследования или сами пациенты.

Тем не менее, количество пациентов, количество которых ниже триггера переливания, будет ослеплено. Триггер переливания будет установлен в соответствии со стандартизированным протоколом после согласия и до рандомизации. Таким образом, решение о том, переливать или нет, не будет слепым, но триггер переливания будет слепым.

Персонал сторонней лаборатории, обрабатывающий образцы крови, не будет осведомлен о назначении группы лечения.

Первоначально для исследования TRAC-24 требовалось как минимум 1166 пациентов. Набор должен был быть остановлен, когда было набрано 583 участника как для пациентов с ТКА, так и для пациентов с ТЭЛА. Однако после промежуточного анализа рандомизация пациентов в контрольную группу 3 была остановлена. Набор будет продолжаться до тех пор, пока не будет набрано как минимум 932 пациента, включая 466 TKA и 466 THA.