Laskimonsisäisen ja suun kautta otettavan traneksaamihapon vaikutuksen tutkiminen verenhukkaan ensisijaisen lonkka- ja polvinivelleikkauksen jälkeen (TRAC-24)

Vaikka lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet traneksaamihapon (TXA) käytön tehokkuuden primaarisessa lonkka- ja polvinivelleikkauksessa, siitä ei ole vielä tullut tunnustettua hoitostandardia Yhdistyneessä kuningaskunnassa (Yhdistynyt kuningaskunta). Osittain tämä johtuu siitä, että tähän mennessä tehdyt tutkimukset ovat sulkeneet pois monet potilaat, jotka voisivat eniten hyötyä vähentyneestä perioperatiivisesta verenhukasta. Tällä kokeella pyritään maksimoimaan TXA:n potentiaali jatkamalla antoa leikkauksen jälkeen, suurimman menetyksen aikaan. Tällä pyritään muodostamaan standardoitu protokolla, jota muut yksiköt voivat ottaa käyttöön. Huolimatta kaikista julkaistuista todisteista ja TXA:n erinomaisesta turvallisuusprofiilista, on myös ollut huolta mahdollisesta lisääntyneestä laskimotromboembolian (VTE) riskistä, joka itsessään on ollut kiistanalainen ongelma Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Poissulkemiskriteerit on mukautettu tässä tutkimuksessa näiden turvallisuusongelmien ratkaisemiseksi. Tämä tutkimus auttaa määrittämään TXA:n vaikutuksen perioperatiiviseen verenhukkaan.

Verenhukan vähentäminen lonkka- ja polvinivelleikkauksen jälkeen auttaa potilaita välttämään anemiaa ja allogeenista verensiirtoa niiden vakiintuneiden riskien kanssa. TXA vähentää tehokkaasti suonensisäisesti ja paikallisesti perioperatiivista verenvuotoa erilaisissa leikkauksissa, nivelten nivelleikkauksessa saatu näyttö on vakuuttavaa, sillä laskennalliset verenhäviöt vähenevät 30 % ja verensiirron tarve 50 %. On kuitenkin edelleen epäselvää, johtaisiko TXA:n annosteluohjelman jatkaminen välittömän perioperatiivisen jakson jälkeen verenhukan edelleen vähenemiseen. Suun kautta otettava TXA olisi halvempi ja vähemmän työvoimavaltainen antotapa leikkauksen jälkeen kuin joko suonensisäinen bolus tai suonensisäinen infuusio.

Nivelleikkauksen saaneet potilaat ovat usein iäkkäitä, joilla on muita sairauksia; tämä heikkous tekee niistä erityisen herkkiä suuren verenhukan haitallisille vaikutuksille. Verenvuodon vähentäminen tässä ryhmässä on todennäköisesti erityisen hyödyllistä potilaiden tuloksille. Suurin osa verenhukasta tapahtuu ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. On ehdotettu suonensisäisen TXA:n annosteluohjelmaa kahdeksan tunnin välein 24 tunnin ajan. Tämän korvaaminen suun kautta otettavalla annoksella olisi halvempaa, vähemmän työvoimavaltaista hoitohenkilökunnalle ja vähemmän häiritsevää potilaita. Yksi gramma oraalista TXA:ta annettuna 8 tunnin välein neljällä annoksella nivelleikkauksen jälkeen vastaa valmisteyhteenvedon (SPC) paikallista fibrinolyysiä koskevia ohjeita. Nivelleikkauksissa ei ole näyttöä siitä, että 8 tunnin tai 6 tunnin annostelu suosisi. . Molemmat ovat valmisteyhteenvedon mukaisia ​​lisensoituja hoitoja, ja siksi 8 tunnin hoito-ohjelman katsotaan häiritsevän potilasta vähemmän.

Laskimonsisäisen (IV) TXA:n eliminaation puoliintumisaika on 3 tuntia (eli lähes kokonaan muuttumattomana virtsaan). Viisi tuntia 10 mg/kg IV-bolusannoksen jälkeen seerumitaso on 5 µg/l, ja 10 µg/l tason uskotaan estävän 80 % fibrinolyysiä ja sitä pidetään kliinisesti tehokkaana. Suun kautta otettavan TXA:n huipputaso on 2 tuntia nielemisen jälkeen. Kun annos annetaan toipumisosastolla 2 tunnin kuluttua veitsestä iholle (KTS), tämä antaa huippuvaikutuksensa hieman yli 4 tunnin kuluttua laskimonsisäisen annoksen antamisesta sekä lonkka- että polvinivelleikkauksessa.

Tavoitteena on minimoida subterapeuttiset TXA-tasot silloin, kun verenvuotoriski on suurin. Nilsson (1987) totesi, että lonkkanivelleikkauksen (THA) jälkeen verenhukka dreenistä oli pienempi yhden 10 mg/kg boluksen jälkeen leikkauksen aikana kahden ensimmäisen tunnin aikana, mutta dreenin ulostulot tasapainottuivat sitten TXA-ryhmän ja kontrolliryhmän välillä. sen jälkeen seuraavat 10 tuntia. Tämä tukee nykyistä hypoteesia, jonka mukaan lisäannosten antaminen TXA:ta varhain leikkauksen jälkeen voisi edelleen vähentää verenhukkaa. Myös ensimmäisen annoksen tarkka aika on helpompi varmistaa toipumassa osastolla sijasta paremman henkilöstön saatavuuden ansiosta.

Tässä tutkimuksessa käytettiin alun perin kahta traneksaamihappointerventioryhmää (ryhmät 1 ja 2) ja yhtä ei-hoitoa vertailuryhmää (vertailuryhmä 3). Vaikka TXA:n käytön edut elektiivisessä lonkka- ja polvinivelleikkauksessa verenhukan vähentämiseksi on osoitettu, siitä ei ole tullut tavanomaista hoitoa Yhdistyneessä kuningaskunnassa, eikä siitä ole muodostunut alun perin tarvetta kontrolliryhmälle 3. Välianalyysin jälkeen suositeltiin, että lopeta satunnaistaminen kontrolliryhmään 3.

Lisäksi tämä tutkimus myötävaikuttaa asteittain kasvavaan tietoon TXA:n käytöstä potilailla, joilla on ollut laskimotromboembolia. Kuitenkin, jotta voidaan lopullisesti määrittää, mikä vaikutus TXA:lla on VTE:hen perioperatiivisella jaksolla, vaatisi laajan, asianmukaisesti tehostetun monikeskustutkimuksen.

Opintojen tavoite ja tavoitteet

Tämä on vaiheen IV, yksikeskeinen, avoin, rinnakkaisryhmä, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa on mukana primaarisia lonkka- ja polvinivelleikkauksia.

Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on vähentää verenhukkaa TXA:ta käyttävillä THA- ja TKA-potilailla. Vaikka TXA:n on osoitettu vähentävän verenhukkaa THA/TKA-potilailla, optimaalinen annostelutapa, optimaalinen annosten lukumäärä ja optimaalinen käyttöaika eivät ole selvät. Aiempi tutkimus päätutkijan hoidossa olevista potilaista osoitti, että 5/6 verenhukasta tapahtuu haavan sulkemisen jälkeen. Siksi hypoteettisesti, jos TXA:ta annetaan potilaalle yli 24 tunnin ajan leikkauksen jälkeen, sen pitäisi edelleen vähentää verenhukkaa verrattuna TXA-annostukseen välittömällä perioperatiivisella jaksolla.

-Ensisijainen tavoite: Ensisijainen tavoite on määrittää, vähentääkö suun kautta otettavan TXA:n käyttö leikkauksen jälkeen enintään 24 tunnin ajan laskettua verenhukkaa 48 tunnin kohdalla pelkän intraoperatiivisen laskimonsisäisen boluksen jälkeen potilailla, joille tehdään yksipuolinen primaarinen kokonaismäärä lonkan tai polven tekonivelleikkaus.

- Toissijainen tavoite: Toissijaisena tavoitteena on määrittää, aiheuttaako oraalisen TXA:n lisääminen leikkauksen jälkeen intraoperatiiviseen suonensisäiseen TXA-bolukseen muutoksia muissa mitattavissa olevissa parametreissä verrattuna niihin, jotka havaitaan joko pelkällä leikkauksensisäisellä laskimonsisäisellä boluksella tai ei TXA:ta potilaille, joille tehdään yksipuolinen primaarinen THA/TKA.

Vaikka tämä tutkimus ei vastaa kysymyksiin, kuten voiko TXA:n käyttö vähentää komplikaatioita, on tärkeää, että komplikaatioista ilmoitetaan. Jos havaitaan, että TXA:n käyttö lisäsi komplikaatioiden määrää, tämä olisi kliinisesti tärkeä tulos, joka olisi raportoitava.

Tukikelpoiset osallistujat jaettiin alun perin interventioryhmään 1 (IV TXA perioperatiivisesti plus 1 g oraalista TXA:ta 8 tunnin välein enintään 24 tunnin ajan), interventioryhmään 2 (IV TXA perioperatiivisesti) tai kontrolliryhmään 3 (standardihoito) jakosuhteella 2:2:1.

Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta, saavat pienennetyn annoksen, joka riippuu leikkausta edeltävästä seerumin kreatiniiniarvosta.

Välianalyysin jälkeen suositeltiin lopettaa satunnaistaminen kontrolliryhmään 3. Tukikelpoiset osallistujat jaetaan interventioryhmään 1 tai interventioryhmään 2 allokaatiosuhteella 1:1.

Anestesialääkärit, kirurgit, muu teatteri-, toipumis- ja osastohenkilökunta eivät sokeudu hoitoon, eivät myöskään tutkimuksen tutkijat tai potilas itse.

Verensiirron laukaisurajan alle jäävien potilaiden lukumäärä kuitenkin sokkoutuu. Verensiirron laukaisu asetetaan standardoidun protokollan mukaisesti suostumuksen jälkeen ja ennen satunnaistamista. Siksi päätöstä verensiirrosta vai ei sokeuteta, mutta verensiirron laukaisin sokaistuu.

Ulkopuolisen laboratorion henkilökunta, joka käsittelee verinäytteitä, sokennetaan hoitoryhmäjakoa varten.

TRAC-24-tutkimukseen tarvittiin aluksi vähintään 1166 potilasta. Rekrytoinnin oli määrä loppua, kun sekä TKA- että THA-potilaille oli rekrytoitu 583 osallistujaa. Välianalyysin jälkeen potilaiden satunnaistaminen kontrolliryhmään 3 kuitenkin lopetettiin. Rekrytointia jatketaan nyt, kunnes saavutetaan vähintään 932 potilasta, joista 466 TKA:ta ja 466 THA:ta.