Investigación del efecto del ácido tranexámico intravenoso y oral sobre la pérdida de sangre después de la artroplastia primaria de cadera y rodilla (TRAC-24)

Aunque numerosos estudios han demostrado la eficacia en el uso de ácido tranexámico (TXA) en la artroplastia primaria de cadera y rodilla, aún no se ha convertido en un estándar de atención reconocido en el Reino Unido (RU). En parte, esto se debe a que los ensayos realizados hasta la fecha han excluido a muchos de los pacientes que podrían beneficiarse más de una menor pérdida de sangre perioperatoria. Este ensayo tiene como objetivo maximizar el potencial de TXA al continuar la administración después de la operación, en el momento de mayor pérdida. Al hacerlo, el objetivo es establecer un protocolo estandarizado que pueda ser adoptado por otras unidades. Además, a pesar de cualquier evidencia publicada y el excelente perfil de seguridad de TXA, ha habido preocupaciones sobre un posible aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), que en sí mismo ha sido un tema polémico en el Reino Unido. Los criterios de exclusión se han adaptado en este ensayo para abordar estos problemas de seguridad. Este ensayo contribuirá a establecer el efecto del ATX en la pérdida de sangre perioperatoria.

La reducción de la pérdida de sangre después de la artroplastia de cadera y rodilla ayuda a los pacientes a evitar la anemia y las transfusiones de sangre alogénica con sus riesgos inherentes. El TXA es efectivo por vía intravenosa y tópica para reducir el sangrado perioperatorio en varias cirugías, la evidencia en la artroplastia articular es convincente con pérdidas de sangre calculadas reducidas en un 30 % y la necesidad de una transfusión en un 50 %. Sin embargo, aún no está claro si extender un régimen de dosificación de TXA más allá del período perioperatorio inmediato conduciría a mayores reducciones en la pérdida de sangre. El TXA oral sería un modo de administración más barato y menos laborioso después de la operación que los regímenes de bolo intravenoso o de infusión intravenosa.

Los pacientes que se someten a una artroplastia articular suelen ser ancianos con comorbilidades; esta fragilidad los hace particularmente vulnerables a los efectos adversos de una gran pérdida de sangre. Es probable que la reducción del sangrado en este grupo sea particularmente beneficiosa para los resultados de los pacientes. La mayor parte de la pérdida de sangre ocurre en las primeras 24 horas después de la operación. Se ha sugerido un régimen de dosificación de TXA intravenoso cada ocho horas durante veinticuatro horas. Reemplazar esto con una dosis oral sería más barato, menos laborioso para el personal de enfermería y menos perturbador para los pacientes. Un gramo de TXA oral administrado cada 8 horas en cuatro dosis después de la artroplastia es consistente con la guía de prescripción en el Resumen de las características del producto (SPC) para la fibrinolisis local. . Ambos son regímenes autorizados según el RCP y, por lo tanto, un régimen de 8 horas se considera menos invasivo para el paciente.

El TXA intravenoso (IV) tiene una vida media de eliminación de 3 horas (casi completamente excretado sin cambios en la orina). Cinco horas después de una dosis de 10 mg/kg en bolo IV, el nivel sérico es de 5 µg/L y se cree que un nivel de 10 µg/L proporciona un 80 % de inhibición de la fibrinólisis y se considera clínicamente eficaz. El TXA oral tiene un nivel máximo 2 horas después de la ingestión. Al administrar la dosis en la sala de recuperación 2 horas después del contacto con la piel con bisturí (KTS), tendrá su efecto máximo poco más de 4 horas después de que se administre la dosis IV en la artroplastia de cadera y rodilla.

El objetivo es minimizar los niveles subterapéuticos de TXA en el momento de mayor riesgo de hemorragia. Nilsson (1987) observó que después de la artroplastia total de cadera (ATC), la pérdida de sangre de los drenajes fue menor después de un único bolo intraoperatorio de 10 mg/kg en las primeras 2 horas, pero que los drenajes se equilibraron entre el grupo de TXA y el grupo de control. después de eso durante las siguientes 10 horas. Esto respalda la hipótesis actual de que la administración de dosis adicionales de TXA en el posoperatorio temprano podría reducir aún más la pérdida de sangre. Además, será más fácil garantizar la hora exacta de la administración de la primera dosis en la recuperación que en la sala debido a la mayor disponibilidad del personal.

Este estudio utilizó inicialmente dos grupos de intervención con ácido tranexámico (Grupos 1 y 2) y un grupo de comparación sin tratamiento (Grupo de control 3). Aunque se han demostrado los beneficios del uso de TXA en la artroplastia electiva de cadera y rodilla para reducir la pérdida de sangre, no se ha convertido en el estándar de atención en el Reino Unido y, por lo tanto, la necesidad inicial del Grupo de control 3. Luego de un análisis intermedio, se recomendó detener la aleatorización al grupo de control 3.

Además, este estudio contribuirá cada vez más a la creciente información relacionada con el uso de TXA en pacientes con antecedentes de TEV. Sin embargo, para determinar definitivamente qué impacto tiene el TXA en el TEV en el período perioperatorio, se requeriría un gran estudio multicéntrico con el poder estadístico adecuado.

Propósito y objetivos del estudio

Este es un ensayo controlado aleatorizado, de fase IV, de un solo centro, abierto, de grupos paralelos, en el que participan pacientes con artroplastia primaria de cadera y rodilla.

El objetivo general de este estudio es reducir la pérdida de sangre en pacientes con THA y artroplastia total de rodilla (TKA) que utilizan TXA. Si bien se ha demostrado que el TXA reduce la pérdida de sangre en pacientes con ATC/ATR, no está claro cuál es el método óptimo de administración, el número óptimo de dosis y el período óptimo de uso. Una auditoría previa de pacientes bajo el cuidado del Investigador Jefe demostró que 5/6 de la pérdida de sangre ocurre después del cierre de la herida. Por lo tanto, hipotéticamente, si se administra TXA a un paciente durante más de 24 horas después de la cirugía, debería reducirse aún más la pérdida de sangre en comparación con la dosificación de TXA en el período perioperatorio inmediato.

-Objetivo principal: El objetivo principal es determinar si el uso de TXA oral en el posoperatorio durante hasta 24 horas otorgará una reducción en la pérdida de sangre calculada a las 48 horas más allá de un bolo intravenoso intraoperatorio solo para pacientes sometidos a cirugía total primaria unilateral. reemplazo de cadera o rodilla.

-Objetivo secundario: El objetivo secundario es determinar si la adición de ATX oral en el posoperatorio a un bolo intravenoso intraoperatorio de ATX produce algún cambio en otros parámetros medibles en comparación con los observados con un bolo intravenoso intraoperatorio solo o sin TXA para pacientes sometidos a ATC/ATR primaria unilateral.

Si bien este estudio no está diseñado para responder preguntas como si el uso de TXA puede reducir las complicaciones, es importante que se informe sobre las complicaciones. Si se encontrara que el uso de ATX aumentó el número de complicaciones, este sería un resultado clínicamente importante que debería informarse.

Los participantes elegibles se asignaron inicialmente al Grupo de intervención 1 (ATX IV en el perioperatorio más 1 g de TXA oral cada 8 horas durante un máximo de 24 horas), Grupo de intervención 2 (ATX IV en el perioperatorio) o Grupo de control 3 (atención estándar) con una proporción de asignación de 2:2:1.

Los pacientes con insuficiencia renal reciben una dosis reducida que depende de la creatinina sérica preoperatoria.

Después del análisis intermedio, se recomendó detener la asignación al azar al Grupo de control 3. Los participantes elegibles se asignan al Grupo de intervención 1 o al Grupo de intervención 2 con una proporción de asignación de 1:1.

Los anestesistas, cirujanos, otro personal de quirófano, recuperación y sala no estarán cegados al tratamiento, ni tampoco los investigadores del estudio ni el propio paciente.

Sin embargo, se ignorará el número de pacientes que caen por debajo del umbral de transfusión. El umbral de transfusión se establecerá según el protocolo estandarizado después del consentimiento y antes de la aleatorización. Por lo tanto, la decisión de transfundir o no no será cegada, pero el desencadenante de la transfusión sí lo será.

El personal de un laboratorio externo que esté procesando las muestras de sangre no conocerá la asignación del grupo de tratamiento.

El ensayo TRAC-24 inicialmente requirió un mínimo de 1166 pacientes para ser reclutados. El reclutamiento debía detenerse cuando se habían reclutado 583 participantes para los pacientes de TKA y THA. Sin embargo, tras el análisis intermedio, se detuvo la aleatorización de los pacientes al Grupo de control 3. El reclutamiento ahora continuará hasta que se alcance un mínimo de 932 pacientes, que comprende 466 TKA y 466 THA.