Prospektivní klinický dohled s aplikací spouštěcích nástrojů u kriticky nemocných pacientů

V přelomové zprávě z roku 1999 „To Err is Human: Building a Safe Health System“ Medicínský institut odhadl, že chyby ve zdraví, kterým se lze vyhnout, přispěly ve Spojených státech k 44 až 98 000 úmrtím a více než 1 milionu zranění ročně (1). Několik let po zveřejnění této studie se v USA a ve světě objevila řada iniciativ ke zlepšení bezpečnosti pacientů (2).

Důležitým pokrokem v detekci nežádoucích příhod je použití spouštěčů, algoritmů, které využívají data pacientů k hledání konzistentních vzorců, které předpovídají nástup nežádoucí příhody (3).

Institut pro zlepšení zdravotní péče (IHI) vyvinul několik nástrojů s použitím spouštěčů. Nástroj Global Trigger Tool (GTT), vyvinutý v roce 2009, je nástrojem aplikovaným retrospektivně a ukázal se jako účinný při detekci nežádoucích účinků (4). Je to snadno použitelná metoda pro vyčíslení škod. Země mimo USA neměly se svou žádostí stejný výsledek a zpochybňovaly jejich přínos (5,6,7).

Pomocí prospektivního nástroje klinického sledování, který sestával z přímého pozorování vyškolenou sestrou, Forster et al (8) identifikovali vysoké riziko nežádoucích příhod a významnou variaci rizik a podtypů mezi službami. Tyto výsledky naznačují, že instituce budou muset posoudit bezpečnostní problémy specifické pro službu, aby definovaly priority a strategie zlepšování v návrhu péče. Tento model později použili Wong et al.(9), kteří identifikovali širokou škálu faktorů přispívajících k nežádoucím účinkům. Navzdory prospektivní metodologii nebyl v těchto studiích zjištěn dopad opatření přijatých k prevenci událostí.

Prospektivní klinický dohled s využitím spouštěčů jako nástroje k identifikaci rizika nežádoucích příhod, s rychlým přijetím intervencí a vyhodnocením důkazů o očekávaném výsledku může být odpovědí na zlepšení bezpečnosti pacientů, což zůstává hlavním problémem veřejnosti. zdraví 20 let po zveřejnění odkazu „Mýlit se je lidské“.

CÍL Vyhodnotit dopad prospektivních spouštěcích nástrojů a intervencí téměř v reálném čase na dobu stabilizace kriticky nemocných pacientů.

METODA Jedná se o retrospektivní kohortovou studii provedenou na chirurgické jednotce intenzivní péče (13 lůžek), na jednotce lékařské intenzivní péče (19 lůžek) a na chirurgické a traumatologické jednotce vysoké složitosti (12 lůžek) terciární nemocnice. Výbor pro etiku ve výzkumu nemocnice São Domingos schválil studii (číslo 1 487 682).

Do studie byli v období od 1. listopadu 2017 do 30. října 2018 zařazeni všichni dospělí pacienti (18 let a starší), kteří byli přijati na jednu ze čtyř jednotek intenzivní péče.

Pacienti, kteří jsou znovu přijati, a pacienti s délkou pobytu na JIP kratší než 48 hodin byli vyloučeni, protože to je minimální doba potřebná pro spuštění spouštěče a jeho odpovídající intervenci.

Po přijetí na JIP a splnění kritérií pro zařazení byli pacienti sledováni multidisciplinárním dozorovým týmem složeným z lékařů, sester, fyzioterapeutů a farmaceutů. Prováděli každodenní aktivní vyhledávání spouštěčů v lékařských záznamech. Aby byla zajištěna spolehlivost shromážděných údajů, každý odborník je odpovědný za konkrétní spouštěč. V případě aktivace jednoho z nich se člen týmu do 24 hodin obrátí na pečovatelský tým odpovědný za pacienta a data jsou prezentována i v denním multidisciplinárním kole. Tento moment je stále využíván k vyřešení všech pochybností ohledně spuštění spouště a jeho příslušného chování či změny v terapeutickém plánu tak, aby bylo dosaženo očekávaného výsledku každého spouštěče.

Prospektivní spouštěcí nástroj využívá indikátory, které jsou schopny predikovat závažné komplikace zvyšující morbiditu a mortalitu pacientů na JIP, kterým by bylo možné předejít. Použité spouštěče byly:

1. Akutní poškození ledvin (KDIGO) (10) - Při spuštění je pacient klasifikován jako rizikový (1,5 až 1,9 x výchozí kreatinin nebo zvýšení o 0,3 mg / dl), poranění (2,0 až 2,9 x výchozí kreatinin) nebo nedostatečnost (3 x bazální kreatinin). Očekává se, že riziko bude možné včas identifikovat a že budou provedeny terapeutické intervence, aby se zabránilo progresi k léčbě náhrady ledvin.
2. Delta SOFA (11)- SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) všech pacientů se vypočítává první a třetí den. Zvýšení tohoto skóre třetí den identifikuje klinické zhoršení, spouští spouštěč a vyžaduje revizi počátečního terapeutického plánu. Dopad této změny je analyzován výpočtem SOFA pátého dne, který by měl být nižší.
3. Hypoglykémie (glykémie <60 mg / dl) – Jakmile je tento spouštěč aktivován, očekává se, že klinická intervence bude účinná, aby se zabránilo opakování hypoglykémie v příštích 24 hodinách.
4. Riziko lékové interakce D nebo X – Při identifikaci interakce rizika D nebo X v pacientově receptu se asistentskému týmu doporučuje provést změny v terapeutickém plánu, aby se předešlo nežádoucím reakcím na léky.
5. Antimikrobiální dozor – Kdykoli je antimikrobiální režim zahájen nebo upraven, je posouzena jeho vhodnost pomocí MALDI-TOF a testu citlivosti. Pokud neexistuje mikrobiologická identifikace, bere se v úvahu klinické zlepšení reprezentované alespoň dvěma ze tří následujících parametrů (pokles leukocytů, absence horečky a zlepšení CRP).

Byly také shromážděny demografické údaje včetně věku, pohlaví, kategorie hospitalizace (klinické nebo chirurgické), Charlsonova indexu komorbidit a skóre a SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3) s příslušným rizikem úmrtí.

Pro hodnocení dopadu nástroje na dobu stabilizace pacientů budou porovnány dvě skupiny: první bude složena z pacientů, kteří triggery nespouštěli, a druhá z pacientů, kteří triggery spustili a měli intervence.

Pro výpočet doby stabilizace bude použito hodnocení dlouhodobého rizika softwaru Epimed Performance (Epimed solutions), které umožňuje individuálně odhadnout délku pobytu pacientů na JIP pomocí více než 60 proměnných.