Vigilância Clínica Prospectiva com Aplicação de Trigger Tools em Pacientes Críticos

No relatório histórico de 1999, "To Err is Human: Building a Safe Health System", o Instituto de Medicina estimou que os erros evitáveis ​​na saúde contribuíram para 44 a 98.000 mortes e mais de 1 milhão de lesões anualmente nos Estados Unidos (1). Vários anos após a publicação deste estudo, inúmeras iniciativas surgiram para melhorar a segurança do paciente nos EUA e no mundo (2).

Um avanço importante na detecção de eventos adversos é o uso de gatilhos, algoritmos que usam dados do paciente para procurar padrões consistentes que predizem o início de um evento adverso (3).

O Institute for Health Care Improvement (IHI) desenvolveu várias ferramentas com o uso de gatilhos. O Global Trigger Tool (GTT), desenvolvido em 2009, é uma ferramenta aplicada retrospectivamente e que se mostrou eficaz na detecção de eventos adversos (4). É um método facilmente aplicável para quantificar danos. Países fora dos EUA não tiveram o mesmo resultado com sua aplicação e questionaram seu benefício (5,6,7).

Utilizando uma ferramenta de vigilância clínica prospectiva, que consistia na observação direta de uma enfermeira treinada, Forster et al (8) identificaram um alto risco de eventos adversos e uma variação significativa de riscos e subtipos entre os serviços. Esses resultados sugeriram que as instituições terão que avaliar as questões de segurança específicas do serviço para definir prioridades e estratégias de melhoria no desenho do atendimento. Esse modelo foi posteriormente utilizado por Wong et al.(9), que identificaram uma ampla gama de fatores que contribuem para eventos adversos. Apesar da metodologia prospectiva, o impacto das ações instituídas para prevenir os eventos não foi identificado nesses estudos.

A vigilância clínica prospectiva com uso de rastreadores como ferramenta para identificar o risco de eventos adversos, com a pronta adoção de intervenções e avaliação das evidências do desfecho esperado pode ser a resposta para melhorar a segurança do paciente, que continua sendo um grande problema de interesse público saúde 20 anos após a publicação da referência "Errar é humano".

OBJETIVO Avaliar o impacto de ferramentas de gatilho prospectivas e intervenções quase em tempo real no tempo de estabilização de pacientes gravemente enfermos.

MÉTODO Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo realizado em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica (13 leitos), uma unidade de terapia intensiva médica (19 leitos) e uma unidade de alta complexidade cirúrgica e traumatológica (12 leitos) de um hospital terciário. O Comitê de Ética em Pesquisa do hospital São Domingos aprovou o estudo (nº 1.487.682).

Foram incluídos no estudo todos os pacientes adultos (maiores de 18 anos) internados em uma das quatro unidades de terapia intensiva, no período de 1º de novembro de 2017 a 30 de outubro de 2018.

Foram excluídos os pacientes reinternados e aqueles com tempo de permanência na UTI inferior a 48 horas, por ser esse o tempo mínimo necessário para o acionamento do gatilho e sua correspondente intervenção.

Uma vez admitidos na UTI e atendendo aos critérios de inclusão, os pacientes eram acompanhados pela equipe multidisciplinar de vigilância composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e farmacêuticos. Eles realizaram uma busca ativa diária pelos gatilhos nos prontuários. Para garantir a confiabilidade dos dados coletados, cada profissional é responsável por um gatilho específico. Caso um deles seja acionado, o integrante da equipe aborda a equipe assistencial responsável pelo paciente em até 24 horas, sendo os dados também apresentados na rodada multidisciplinar diária. Este momento ainda é utilizado para sanar todas as dúvidas quanto ao acionamento do gatilho e sua respectiva conduta ou mudança no plano terapêutico a fim de atingir o resultado esperado de cada gatilho.

A ferramenta de gatilho prospectivo utiliza indicadores capazes de predizer complicações graves que aumentam a morbimortalidade de pacientes internados em UTI e que poderiam ser prevenidas. Os gatilhos usados ​​foram:

1. Lesão renal aguda (KDIGO) (10) - Quando desencadeada, o paciente é classificado como de risco (1,5 a 1,9 x creatinina basal ou aumento de 0,3 mg/dl), lesão (2,0 a 2,9 x creatinina basal) ou insuficiência (3 x creatinina basal). Espera-se que o risco possa ser identificado precocemente e que intervenções terapêuticas sejam realizadas a fim de prevenir a progressão para terapia renal substitutiva.
2. Delta SOFA (11)- O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) de todos os pacientes é calculado no primeiro e terceiro dias. O aumento desse escore no terceiro dia identifica piora clínica, desencadeando o desencadeamento e exigindo revisão do plano terapêutico inicial. O impacto desta alteração é analisado através do cálculo do SOFA do quinto dia, que deverá ser inferior.
3. Hipoglicemia (glicemia <60 mg/dl) - Uma vez ativado este gatilho, espera-se que a intervenção clínica seja eficaz para prevenir a recorrência da hipoglicemia nas próximas 24 horas.
4. Risco de interação medicamentosa D ou X - Ao identificar uma interação de risco D ou X na prescrição do paciente, a equipe assistencial é orientada a fazer alterações no plano terapêutico a fim de evitar reações adversas a medicamentos.
5. Administração antimicrobiana - Sempre que um regime antimicrobiano é iniciado ou modificado, sua adequação é avaliada por meio de MALDI-TOF e teste de sensibilidade. Se não houver identificação microbiológica, considera-se a melhora clínica, representada por pelo menos dois dos três parâmetros seguintes (queda de leucócitos, ausência de febre e melhora da PCR).

Também foram coletados dados demográficos incluindo idade, sexo, categoria de internação (clínica ou cirúrgica), índice e escore de comorbidades de Charlson e SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3) com seu respectivo risco de morte.

Para avaliar o impacto da ferramenta no tempo de estabilização dos pacientes, serão comparados dois grupos: o primeiro será composto por pacientes que não dispararam gatilhos e o segundo por pacientes que dispararam gatilhos e tiveram intervenções.

Para o cálculo do tempo de estabilização, será utilizada a classificação de risco de longo prazo do software Epimed Performance (soluções Epimed), que permite estimar o tempo de permanência na UTI dos pacientes individualmente a partir de mais de 60 variáveis.