Prospektywny nadzór kliniczny z zastosowaniem narzędzi wyzwalających u pacjentów w stanie krytycznym

W przełomowym raporcie z 1999 r. „Błądzić jest rzeczą ludzką: budowanie bezpiecznego systemu opieki zdrowotnej” Instytut Medycyny oszacował, że możliwe do uniknięcia błędy zdrowotne przyczyniły się do 44 do 98 000 zgonów i ponad 1 miliona obrażeń rocznie w Stanach Zjednoczonych (1). Kilka lat po opublikowaniu tego badania w USA i na świecie pojawiły się liczne inicjatywy mające na celu poprawę bezpieczeństwa pacjentów (2).

Ważnym postępem w wykrywaniu zdarzeń niepożądanych jest zastosowanie wyzwalaczy, algorytmów, które wykorzystują dane pacjenta do wyszukiwania spójnych wzorców, które przewidują początek zdarzenia niepożądanego (3).

Instytut Doskonalenia Opieki Zdrowotnej (IHI) opracował kilka narzędzi wykorzystujących wyzwalacze. Narzędzie Global Trigger Tool (GTT), opracowane w 2009 roku, jest narzędziem stosowanym retrospektywnie i okazało się skuteczne w wykrywaniu zdarzeń niepożądanych (4). Jest to łatwa do zastosowania metoda ilościowego określania szkód. Kraje spoza USA nie osiągnęły takiego samego wyniku przy składaniu wniosków i kwestionowały ich korzyści (5,6,7).

Korzystając z prospektywnego narzędzia nadzoru klinicznego, które polegało na bezpośredniej obserwacji przez przeszkoloną pielęgniarkę, Forster i wsp. (8) zidentyfikowali wysokie ryzyko zdarzeń niepożądanych oraz znaczną zmienność ryzyka i podtypów między usługami. Wyniki te sugerują, że instytucje będą musiały ocenić kwestie bezpieczeństwa specyficzne dla usług, aby określić priorytety i strategie poprawy w projektowaniu opieki. Model ten został później wykorzystany przez Wonga i wsp.(9), którzy zidentyfikowali szeroki zakres czynników przyczyniających się do zdarzeń niepożądanych. Pomimo prospektywnej metodologii, w badaniach tych nie zidentyfikowano wpływu działań podjętych w celu zapobieżenia zdarzeniom.

Prospektywny nadzór kliniczny z wykorzystaniem czynników wyzwalających jako narzędzia identyfikacji ryzyka zdarzeń niepożądanych, z szybkim podejmowaniem interwencji i oceną dowodów na spodziewany wynik może być odpowiedzią na poprawę bezpieczeństwa pacjentów, co pozostaje głównym problemem społeczeństwa zdrowia 20 lat po opublikowaniu odniesienia „Błądzić jest rzeczą ludzką”.

CEL Ocena wpływu prospektywnych narzędzi wyzwalających i interwencji w czasie zbliżonym do rzeczywistego na czas stabilizacji krytycznie chorych pacjentów.

METODA Jest to retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone na oddziale intensywnej terapii chirurgicznej (13 łóżek), oddziale intensywnej terapii medycznej (19 łóżek) oraz oddziale chirurgicznym i urazowym o dużej złożoności (12 łóżek) szpitala trzeciego stopnia. Szpital São Domingos Komitet ds. Etyki w Badaniach zatwierdził badanie (numer 1.487.682).

Badaniem objęto wszystkich dorosłych pacjentów (w wieku 18 lat i więcej), którzy zostali przyjęci na jeden z czterech oddziałów intensywnej terapii w okresie od 1 listopada 2017 roku do 30 października 2018 roku.

Wykluczono pacjentów, którzy zostali ponownie przyjęci oraz tych, których pobyt na OIOM był krótszy niż 48 godzin, ponieważ jest to minimalny czas wymagany do wyzwolenia wyzwalacza i odpowiadającej mu interwencji.

Po przyjęciu na OIOM i spełnieniu kryteriów włączenia, pacjenci byli obserwowani przez multidyscyplinarny zespół obserwacyjny złożony z lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów i farmaceutów. Przeprowadzili codzienne aktywne wyszukiwanie wyzwalaczy w dokumentacji medycznej. Aby zapewnić wiarygodność zebranych danych, każdy profesjonalista odpowiada za konkretny wyzwalacz. Jeśli któryś z nich zostanie aktywowany, członek zespołu zgłasza się do zespołu opiekuńczego odpowiedzialnego za pacjenta w ciągu 24 godzin, a dane prezentowane są również w codziennej rundzie multidyscyplinarnej. Ten moment jest nadal wykorzystywany do rozstrzygania wszelkich wątpliwości dotyczących wyzwalania wyzwalacza i jego odpowiedniego postępowania lub zmiany planu terapeutycznego w celu osiągnięcia oczekiwanego rezultatu każdego wyzwalacza.

Prospektywne narzędzie wyzwalające wykorzystuje wskaźniki, które są w stanie przewidzieć poważne powikłania, które zwiększają zachorowalność i śmiertelność pacjentów OIOM, którym można zapobiec. Zastosowano wyzwalacze:

1. Ostre uszkodzenie nerek (KDIGO) (10) - Po uruchomieniu pacjent jest klasyfikowany jako zagrożony (1,5 do 1,9 x kreatynina w punkcie wyjściowym lub wzrost o 0,3 mg/dl), uraz (2,0 do 2,9 x kreatynina w punkcie wyjściowym) lub niewydolność (3 x podstawowa kreatynina). Oczekuje się wczesnego rozpoznania ryzyka i podjęcia interwencji terapeutycznych w celu zapobieżenia progresji do terapii nerkozastępczej.
2. Delta SOFA (11)- SOFA (ocena sekwencyjnej niewydolności narządów) wszystkich pacjentów jest obliczana w pierwszym i trzecim dniu. Wzrost tego wyniku w trzecim dniu wskazuje na pogorszenie kliniczne, wyzwalające wyzwalacz i wymagające rewizji początkowego planu terapeutycznego. Wpływ tej zmiany jest analizowany poprzez obliczenie SOFA piątego dnia, który powinien być niższy.
3. Hipoglikemia (glikemia <60 mg/dl) — po aktywacji tego wyzwalacza oczekuje się, że interwencja kliniczna będzie skuteczna w zapobieganiu nawrotom hipoglikemii w ciągu następnych 24 godzin.
4. Ryzyko interakcji lekowej D lub X - W przypadku zidentyfikowania interakcji ryzyka D lub X w recepcie pacjenta, zespół asystentów powinien dokonać zmian w planie terapeutycznym, aby uniknąć działań niepożądanych leku.
5. Zarządzanie środkami przeciwdrobnoustrojowymi — za każdym razem, gdy rozpoczyna się lub modyfikuje schemat leczenia przeciwdrobnoustrojowego, ocenia się go pod kątem jego przydatności za pomocą testu MALDI-TOF i testu wrażliwości. Jeżeli nie ma identyfikacji mikrobiologicznej, bierze się pod uwagę poprawę kliniczną wyrażoną przez co najmniej dwa z trzech następujących parametrów (spadek leukocytów, brak gorączki i poprawa CRP).

Zebrano również dane demograficzne, w tym wiek, płeć, kategorię hospitalizacji (kliniczna lub chirurgiczna), wskaźnik i punktację chorób współistniejących Charlsona oraz SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3) z odpowiednim ryzykiem zgonu.

Aby ocenić wpływ narzędzia na czas stabilizacji pacjentów, porównane zostaną dwie grupy: pierwsza będzie składała się z pacjentów, którzy nie wywołali wyzwalaczy, a druga z pacjentów, którzy wywołali wyzwalacze i przeszli interwencje.

Do obliczenia czasu stabilizacji zostanie wykorzystana ocena ryzyka długoterminowego oprogramowania Epimed Performance (rozwiązania Epimed), która pozwala oszacować długość pobytu pacjentów na OIT indywidualnie na podstawie ponad 60 zmiennych.