Sorveglianza clinica prospettica con applicazione di strumenti trigger in pazienti critici

Nel rapporto fondamentale del 1999, "To Err is Human: Building a Safe Health System", l'Institute of Medicine ha stimato che gli errori evitabili nella salute hanno contribuito a 44-98.000 morti e più di 1 milione di feriti ogni anno negli Stati Uniti (1). Diversi anni dopo la pubblicazione di questo studio, sono emerse numerose iniziative per migliorare la sicurezza dei pazienti negli Stati Uniti e nel mondo (2).

Un importante progresso nella rilevazione di eventi avversi è l'uso di trigger, algoritmi che utilizzano i dati del paziente per cercare modelli coerenti che predicono l'insorgenza di un evento avverso (3).

L'Institute for Health Care Improvement (IHI) ha sviluppato diversi strumenti con l'uso di trigger. Il Global Trigger Tool (GTT), sviluppato nel 2009, è uno strumento applicato retrospettivamente e si è rivelato efficace nella rilevazione di eventi avversi (4). È un metodo facilmente applicabile per quantificare i danni. I paesi al di fuori degli Stati Uniti non hanno ottenuto lo stesso risultato con la loro domanda e hanno messo in dubbio il loro vantaggio (5,6,7).

Utilizzando uno strumento di sorveglianza clinica prospettica, che consisteva nell'osservazione diretta da parte di un infermiere qualificato, Forster et al (8) hanno identificato un alto rischio di eventi avversi e una variazione significativa di rischi e sottotipi tra i servizi. Questi risultati hanno suggerito che le istituzioni dovranno valutare i problemi di sicurezza specifici del servizio per definire priorità e strategie di miglioramento nella progettazione dell'assistenza. Questo modello è stato successivamente utilizzato da Wong et al.(9), che hanno identificato un'ampia gamma di fattori che contribuiscono agli eventi avversi. Nonostante la metodologia prospettica, l'impatto delle azioni istituite per prevenire gli eventi non è stato identificato in questi studi.

La sorveglianza clinica prospettica con l'uso di fattori scatenanti come strumento per identificare il rischio di eventi avversi, con la pronta adozione di interventi e la valutazione dell'evidenza dell'esito atteso può essere la risposta al miglioramento della sicurezza del paziente, che rimane uno dei principali problemi del pubblico salute 20 anni dopo la pubblicazione del riferimento "Errare è umano".

OBIETTIVO Valutare l'impatto di potenziali strumenti di trigger e interventi quasi in tempo reale sul tempo di stabilizzazione dei pazienti critici.

METODO Si tratta di uno studio di coorte retrospettivo condotto presso un'unità di terapia intensiva chirurgica (13 posti letto), un'unità di terapia intensiva medica (19 posti letto) e un'unità chirurgica e traumatologica ad alta complessità (12 posti letto) di un ospedale terziario. L'ospedale São Domingos Ethics in Research Committee ha approvato lo studio (numero 1.487.682).

Tutti i pazienti adulti (di età pari o superiore a 18 anni) ricoverati in una delle quattro unità di terapia intensiva sono stati inclusi nello studio, nel periodo dal 1 novembre 2017 al 30 ottobre 2018.

Sono stati esclusi i pazienti riammessi e quelli con durata della degenza in terapia intensiva inferiore alle 48 ore, in quanto questo è il tempo minimo necessario per l'attivazione del trigger e il relativo intervento.

Una volta ricoverati in terapia intensiva e rispondenti ai criteri di inclusione, i pazienti sono stati seguiti dal team di sorveglianza multidisciplinare composto da medici, infermieri, fisioterapisti e farmacisti. Hanno condotto una ricerca attiva quotidiana dei fattori scatenanti nelle cartelle cliniche. Per garantire l'affidabilità dei dati raccolti, ogni professionista è responsabile di un trigger specifico. Se uno di questi viene attivato, il membro del team si avvicina al team di cura responsabile del paziente entro 24 ore e i dati vengono presentati anche nel round multidisciplinare giornaliero. Questo momento è ancora utilizzato per risolvere tutti i dubbi circa l'attivazione del trigger e la sua rispettiva condotta o modifica del piano terapeutico al fine di raggiungere il risultato atteso di ciascun trigger.

Lo strumento di trigger prospettico utilizza indicatori in grado di prevedere gravi complicanze che aumentano la morbilità e la mortalità dei pazienti in terapia intensiva che potrebbero essere prevenute. I trigger utilizzati sono stati:

1. Danno renale acuto (KDIGO) (10) - Quando attivato, il paziente è classificato come a rischio (da 1,5 a 1,9 x creatinina al basale o aumento di 0,3 mg/dl), danno (da 2,0 a 2,9 x creatinina al basale) o insufficienza (3 x creatinina basale). Si prevede che il rischio possa essere identificato precocemente e che vengano intrapresi interventi terapeutici al fine di prevenire la progressione verso la terapia renale sostitutiva.
2. Delta SOFA (11)- Il SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) di tutti i pazienti viene calcolato il primo e il terzo giorno. L'aumento di questo punteggio al terzo giorno identifica il peggioramento clinico, innescando il trigger e richiedendo la revisione del piano terapeutico iniziale. L'impatto di tale variazione viene analizzato calcolando il quinto giorno SOFA, che dovrebbe essere inferiore.
3. Ipoglicemia (glicemia <60 mg/dl) - Una volta attivato questo trigger, si prevede che l'intervento clinico sarà efficace per prevenire il ripetersi dell'ipoglicemia nelle successive 24 ore.
4. Rischio di interazione farmacologica D o X - Quando si identifica un'interazione di rischio D o X nella prescrizione del paziente, si consiglia all'équipe dell'assistente di apportare modifiche al piano terapeutico al fine di evitare reazioni avverse al farmaco.
5. Gestione antimicrobica - Ogni volta che un regime antimicrobico viene avviato o modificato, ne viene valutata l'idoneità tramite MALDI-TOF e test di sensibilità. Se non c'è identificazione microbiologica, viene preso in considerazione il miglioramento clinico, rappresentato da almeno due dei tre seguenti parametri (calo leucocitario, assenza di febbre e miglioramento della PCR).

Sono stati raccolti anche dati demografici tra cui età, sesso, categoria di ricovero (clinica o chirurgica), indice e punteggio di comorbilità di Charlson e SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3) con il rispettivo rischio di morte.

Per valutare l'impatto dello strumento sui tempi di stabilizzazione dei pazienti, verranno confrontati due gruppi: il primo sarà composto da pazienti che non hanno attivato trigger e il secondo da pazienti che hanno attivato trigger e hanno avuto interventi.

Per il calcolo del tempo di stabilizzazione verrà utilizzata la valutazione del rischio a lungo termine del software Epimed Performance (soluzioni Epimed), che ci consente di stimare la durata della degenza in terapia intensiva dei pazienti individualmente utilizzando più di 60 variabili.