Prospektiv klinisk overvågning med anvendelse af triggerværktøjer hos kritisk syge patienter

I den skelsættende rapport fra 1999, "To Err is Human: Building a Safe Health System", anslog Institute of Medicine, at undgåelige fejl i sundhed bidrog til 44 til 98.000 dødsfald og mere end 1 million skader årligt i USA (1). Flere år efter offentliggørelsen af ​​denne undersøgelse er der opstået adskillige initiativer for at forbedre patientsikkerheden i USA og verden (2).

Et vigtigt fremskridt i påvisningen af ​​uønskede hændelser er brugen af ​​triggere, algoritmer, der bruger patientdata til at lede efter konsistente mønstre, der forudsiger begyndelsen af ​​en uønsket hændelse (3).

Institute for Health Care Improvement (IHI) har udviklet flere værktøjer med brug af triggere. Global Trigger Tool (GTT), udviklet i 2009, er et værktøj, der anvendes retrospektivt og har vist sig at være effektivt til påvisning af uønskede hændelser (4). Det er en let anvendelig metode til at kvantificere skader. Lande uden for USA havde ikke samme resultat med deres ansøgning og satte spørgsmålstegn ved deres fordel (5,6,7).

Ved at bruge et prospektivt klinisk overvågningsværktøj, som bestod af direkte observation af en uddannet sygeplejerske, identificerede Forster et al (8) en høj risiko for uønskede hændelser og en betydelig variation af risici og undertyper mellem tjenester. Disse resultater har antydet, at institutioner bliver nødt til at vurdere servicespecifikke sikkerhedsspørgsmål for at definere prioriteter og forbedringsstrategier i udformningen af ​​pleje. Denne model blev senere brugt af Wong et al.(9), som identificerede en lang række faktorer, der bidrager til uønskede hændelser. På trods af den prospektive metodologi blev virkningen af ​​de foranstaltninger, der blev iværksat for at forhindre begivenhederne, ikke identificeret i disse undersøgelser.

Prospektiv klinisk overvågning med brug af triggere som et værktøj til at identificere risikoen for uønskede hændelser, med hurtig vedtagelse af interventioner og evaluering af beviser for det forventede resultat kan være svaret på at forbedre patientsikkerheden, som fortsat er et stort problem for offentligheden sundhed 20 år efter offentliggørelsen af ​​referencen "At fejle er menneskeligt".

MÅL At evaluere virkningen af ​​prospektive triggerværktøjer og næsten realtidsinterventioner på stabiliseringstiden for kritisk syge patienter.

METODE Dette er et retrospektivt kohortestudie udført på en kirurgisk intensivafdeling (13 senge), en medicinsk intensivafdeling (19 senge) og en kirurgisk og traumehøj kompleksitetsenhed (12 senge) på et tertiært hospital. Hospitalet São Domingos Ethics in Research Committee godkendte undersøgelsen (nummer 1.487.682).

Alle voksne patienter (18 år eller ældre), der var indlagt på en af ​​de fire intensivafdelinger, blev inkluderet i undersøgelsen i perioden 1. november 2017 til 30. oktober 2018.

Patienter, der genindlægges, og patienter med et ICU-ophold på mindre end 48 timer, blev udelukket, da dette er den minimale tid, der kræves for at udløse triggeren og dens tilsvarende intervention.

Efter indlæggelse på intensivafdelingen og opfyldt inklusionskriterierne, blev patienterne fulgt af det tværfaglige overvågningsteam bestående af læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og farmaceuter. De foretog en daglig aktiv søgning efter udløserne i journalerne. For at sikre pålideligheden af ​​de indsamlede data er hver fagperson ansvarlig for en specifik trigger. Hvis en af ​​dem er aktiveret, henvender teammedlemmet sig til det patientansvarlige plejeteam inden for 24 timer, og dataene præsenteres også i den daglige tværfaglige runde. Dette øjeblik bruges stadig til at løse al tvivl vedrørende udløsningen af ​​triggeren og dens respektive adfærd eller ændring i den terapeutiske plan for at nå det forventede resultat af hver trigger.

Det prospektive triggerværktøj bruger indikatorer, der er i stand til at forudsige alvorlige komplikationer, der øger sygeligheden og dødeligheden hos ICU-patienter, som kunne forebygges. De anvendte triggere var:

1. Akut nyreskade (KDIGO) (10) - Når den udløses, klassificeres patienten som i risikogruppen (1,5 til 1,9 x baseline kreatinin eller stigning på 0,3 mg/dl), skade (2,0 til 2,9 x baseline kreatinin) eller insufficiens (3 x basal kreatinin). Det forventes, at risikoen kan identificeres tidligt, og at der foretages terapeutiske indgreb for at forhindre progression til nyresubstitutionsterapi.
2. Delta SOFA (11)- SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) for alle patienter beregnes på den første og tredje dag. Stigningen i denne score på den tredje dag identificerer klinisk forværring, der udløser triggeren og kræver revision af den indledende terapeutiske plan. Virkningen af ​​denne ændring analyseres ved at beregne femtedags SOFA, som burde være lavere.
3. Hypoglykæmi (glykæmi <60 mg/dl) - Når denne trigger er aktiveret, forventes det, at den kliniske intervention vil være effektiv til at forhindre tilbagefald af hypoglykæmi inden for de næste 24 timer.
4. Lægemiddelinteraktionsrisiko D eller X - Når der identificeres en D- eller X-risikointeraktion i patientens recept, rådes assistentteamet til at foretage ændringer i den terapeutiske plan for at undgå uønskede lægemiddelreaktioner.
5. Antimikrobiel forvaltning - Når et antimikrobielt regime startes eller modificeres, vurderes det for dets egnethed gennem MALDI-TOF og følsomhedstest. Hvis der ikke er nogen mikrobiologisk identifikation, tages der hensyn til den kliniske forbedring, repræsenteret ved mindst to af de tre følgende parametre (leukocytfald, fravær af feber og forbedring af CRP).

Demografiske data blev også indsamlet, herunder alder, køn, hospitalsindlæggelseskategori (klinisk eller kirurgisk), Charlson-komorbiditetsindeks og score og SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3) med dens respektive risiko for død.

For at vurdere virkningen af ​​værktøjet på tidspunktet for stabilisering af patienter, vil to grupper blive sammenlignet: den første vil være sammensat af patienter, der ikke udløste triggere, og den anden af ​​patienter, der udløste triggere og havde interventioner.

Til beregning af stabiliseringstiden vil den langsigtede risikovurdering af Epimed Performance-softwaren (Epimed-løsninger) blive brugt, som giver os mulighed for at estimere længden af ​​ICU-opholdet for patienterne individuelt ved hjælp af mere end 60 variabler.