Проспективное клиническое наблюдение с применением триггерных инструментов у пациентов в критическом состоянии

В знаменательном отчете 1999 г. «Человеку свойственно ошибаться: построение безопасной системы здравоохранения» Институт медицины подсчитал, что ошибки в здоровье, которых можно было бы избежать, стали причиной от 44 до 98 000 смертей и более 1 миллиона травм ежегодно в Соединенных Штатах (1). Через несколько лет после публикации этого исследования в США и мире появилось множество инициатив по повышению безопасности пациентов (2).

Важным достижением в обнаружении неблагоприятных событий является использование триггеров, алгоритмов, которые используют данные пациентов для поиска устойчивых паттернов, которые предсказывают начало нежелательного явления (3).

Институт улучшения здравоохранения (IHI) разработал несколько инструментов с использованием триггеров. Глобальный триггерный инструмент (GTT), разработанный в 2009 г., представляет собой ретроспективно применяемый инструмент, доказавший свою эффективность в выявлении нежелательных явлений (4). Это легко применимый метод количественной оценки ущерба. Страны за пределами США не получили такого же результата при применении и поставили под сомнение их пользу (5,6,7).

Используя проспективный инструмент клинического наблюдения, который состоял из непосредственного наблюдения обученной медсестрой, Forster et al (8) выявили высокий риск неблагоприятных событий и значительные различия рисков и подтипов между службами. Эти результаты свидетельствуют о том, что учреждениям придется оценивать вопросы безопасности конкретных услуг, чтобы определить приоритеты и стратегии улучшения при разработке ухода. Позже эта модель была использована Wong et al. (9), которые выявили широкий спектр факторов, способствующих нежелательным явлениям. Несмотря на перспективную методологию, в этих исследованиях не было выявлено влияние действий, предпринятых для предотвращения событий.

Проспективное клиническое наблюдение с использованием триггеров как инструмента выявления риска нежелательных явлений, с оперативным принятием мер вмешательства и оценкой доказательств ожидаемого результата может стать ответом на повышение безопасности пациентов, что остается серьезной проблемой общества. здоровья через 20 лет после публикации справочника «Человеку свойственно ошибаться».

ЦЕЛЬ Оценить влияние перспективных триггерных инструментов и вмешательств в режиме, близком к реальному времени, на время стабилизации состояния пациентов в критическом состоянии.

МЕТОД. Это ретроспективное когортное исследование, проведенное в отделении хирургической реанимации (13 коек), реанимационном отделении (19 коек) и хирургическом и травматологическом отделении высокой сложности (12 коек) третичной больницы. Комитет по этике исследований больницы Сан-Домингос одобрил исследование (номер 1.487.682).

В исследование были включены все взрослые пациенты (18 лет и старше), поступившие в одно из четырех отделений интенсивной терапии, в период с 1 ноября 2017 г. по 30 октября 2018 г.

Пациенты, которые были повторно госпитализированы, и пациенты с продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии менее 48 часов были исключены, поскольку это минимальное время, необходимое для срабатывания триггера и соответствующего вмешательства.

После поступления в отделение интенсивной терапии и соответствия критериям включения за пациентами наблюдала многопрофильная группа наблюдения, состоящая из врачей, медсестер, физиотерапевтов и фармацевтов. Они вели ежедневный активный поиск триггеров в медицинских картах. Чтобы обеспечить надежность собранных данных, каждый специалист отвечает за определенный триггер. Если один из них активируется, член команды обращается к команде по уходу, ответственной за пациента, в течение 24 часов, и данные также представляются в ежедневном мультидисциплинарном раунде. Этот момент по-прежнему используется для разрешения всех сомнений относительно срабатывания триггера и его соответствующего поведения или изменения терапевтического плана для достижения ожидаемого результата каждого триггера.

В проспективном триггерном инструменте используются индикаторы, способные прогнозировать серьезные осложнения, повышающие заболеваемость и смертность пациентов ОИТ, которые можно было бы предотвратить. В качестве триггеров использовались:

1. Острая почечная недостаточность (KDIGO) (10) — при триггере пациент классифицируется как подверженный риску (от 1,5 до 1,9 x исходный уровень креатинина или повышение на 0,3 мг/дл), травме (от 2,0 до 2,9 x исходный уровень креатинина) или недостаточности (3 x базальный креатинин). Ожидается, что риск может быть выявлен на ранней стадии и будут предприняты терапевтические вмешательства для предотвращения перехода к заместительной почечной терапии.
2. Delta SOFA (11) — SOFA (оценка последовательной органной недостаточности) у всех пациентов рассчитывается в первый и третий дни. Увеличение этого показателя на третьи сутки выявляют клиническое ухудшение, запускающее триггер и требующее пересмотра исходного терапевтического плана. Влияние этого изменения анализируется путем расчета SOFA пятого дня, который должен быть ниже.
3. Гипогликемия (гликемия <60 мг/дл) — после активации этого триггера ожидается, что клиническое вмешательство будет эффективным для предотвращения рецидива гипогликемии в течение следующих 24 часов.
4. Риск взаимодействия с лекарственными средствами D или X. При выявлении взаимодействия с риском D или X в назначении пациента команде ассистентов рекомендуется внести изменения в терапевтический план, чтобы избежать побочных реакций на лекарства.
5. Управление противомикробными препаратами. Всякий раз, когда начинается или изменяется режим противомикробного лечения, он оценивается на предмет его пригодности с помощью MALDI-TOF и теста на чувствительность. При отсутствии микробиологической идентификации принимается во внимание клиническое улучшение, представленное как минимум двумя из трех следующих параметров (падение лейкоцитов, отсутствие лихорадки и улучшение СРБ).

Также были собраны демографические данные, включая возраст, пол, категорию госпитализации (клиническая или хирургическая), индекс и балл сопутствующих заболеваний Чарлсона, а также SAPS 3 (упрощенная оценка острой физиологии 3) с соответствующим риском смерти.

Для оценки влияния инструмента на время стабилизации пациентов будут сравниваться две группы: первая будет состоять из пациентов, у которых не применялись триггеры, а вторая - пациенты, у которых были триггеры и проводились вмешательства.

Для расчета времени стабилизации будет использоваться рейтинг долгосрочного риска программного обеспечения Epimed Performance (решения Epimed), который позволяет оценить продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии индивидуально с использованием более 60 переменных.