Vliv OSA na výsledky u akutního koronárního syndromu (ISAACS)

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je velmi častá u dospělých středního věku. Při použití definice odvozené z polysomnografie (PSG), definované jako index apnoe hypopnoe (AHI) >5, se v Severní Americe vyskytuje u 20-30 % mužů a 10-15 % žen. Různé velké epidemiologické studie prokázaly úzký vztah mezi OSA a kardiovaskulárním onemocněním včetně koronární srdeční choroby (ICHS), srdečního selhání, fibrilace síní a mrtvice. Potenciální mechanismy zahrnující endoteliální dysfunkci/systémový zánět, aktivaci sympatiku, metabolickou dysregulaci a účinky mechanické zátěže během respiračních příhod jsou zapleteny do tohoto vztahu. Na rozdíl od předchozí literatury však novější studie také zkoumaly kardioprotektivní roli OSA. Opakované hypoxemické epizody zaznamenané u OSA mohou vést k ischemickému prekondicionování myokardu, poskytující ochranu ve formě menší velikosti infarktu myokardu, nižší četnosti srdečních arytmií, srdečního selhání, a tím i kardiovaskulární mortality. Zvířata vystavená intermitentní hypoxii před ischemickým inzultem mají významně sníženou velikost infarktu ve srovnání se zvířaty, která nebyla vystavena intermitentní hypoxémii. Zda podobný účinek existuje u lidí, je stále nejasné. Nedávný výzkum ukazuje na lepší koronární kolaterální průtok u OSA ve srovnání s kontrolními subjekty s akutním koronárním syndromem (AKS), což by potenciálně mohlo vysvětlit kardioprotektivní roli. Jiní uváděli různé výsledky zátěže koronárními plaky a komplexitu lézí, restenózu a revaskularizaci cílových cév, sérologické markery, jako je troponin T, vysoce senzitivní-C reaktivní protein (hs-CRP) a N-terminální pro mozek natriuretický peptid (NT-proBNP) a velké nepříznivé kardiovaskulární příhody (MACE) u OSA vs. kontrolní subjekty. Některé z těchto raných zpráv byly navíc omezeny dostupnými zařízeními, technologií a metodikou dané éry. Cílem této studie je prozkoumat prognostickou roli OSA u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS). Testovali jsme hypotézu, zda OSA predikuje následný MACE u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci.

Metody Jedná se o prospektivní jednocentrovou observační studii pacientů s AKS, včetně elevace ST segmentu (STEMI), bez elevace ST segmentu (NSTEMI) a nestabilní anginy pectoris, kteří podstoupili koronární revaskularizaci v našem centru terciární péče. Celkem bude zařazeno 160 dospělých pacientů starších 18 let, kteří splňují naše kritéria pro zařazení/vyloučení. Předpokládaná doba trvání této studie je 2017–2018.

Budou osloveni potenciální vhodní pacienti, kteří se dostaví k léčbě AKS v našem zařízení v období studie. Kritéria vyloučení ze studie zahrnují: těhotenství, pacientky po zástavě srdce, diagnóza zdravotních stavů spojených s předpokládaným přežitím < 6 měsíců, potřeba tracheostomie a prodloužené mechanické ventilace, předchozí léčba poruch dýchání ve spánku a nedostupné údaje o spánku (kvůli úmrtí , žádný informovaný souhlas, nespolupracující subjekt, technické potíže, různé).

Všechny subjekty nebo jejich zákonně zmocnění zástupci musí poskytnout písemný informovaný souhlas před provedením jakéhokoli postupu souvisejícího se studií. Všichni přijatí pacienti podstoupí spánkovou studii úrovně III během 48 až 72 hodin před propuštěním. Pacienti budou poté rozděleni do skupin OSA (AHI≥15 příhod/h) a skupin bez OSA (AHI<15) na základě AHI.

Pacientům nebude nabízena žádná finanční pobídka. Všichni přijatí pacienti budou léčeni v souladu s Helsinskou deklarací a dodatky, Helsinskou deklarací Světové lékařské asociace – etické principy lékařského výzkumu zahrnujícího lidské subjekty a standardními klinickými pokyny.

Studijní data budou shromažďována a spravována pomocí elektronických nástrojů pro sběr dat REDCap hostovaných v MetroHealth Medical Center. REDCap (Research Electronic Data Capture) je bezpečná webová aplikace navržená pro podporu sběru dat pro výzkumné studie, která poskytuje: 1) intuitivní rozhraní pro validované zadávání dat; 2) auditní záznamy pro sledování manipulace s daty a postupů exportu; 3) automatizované postupy exportu pro bezproblémové stahování dat do společných statistických balíčků; a 4) postupy pro import dat z externích zdrojů.

Cílové body studie Základní informace o pacientech budou shromažďovány prospektivně při prezentaci pro index hospitalizace pro akutní IM, včetně: demografických informací, kardiovaskulárních rizikových faktorů, zdravotních stavů, současné medikace a příslušných laboratorních hodnot testů. Primárním koncovým bodem této studie byly 30denní závažné nežádoucí srdeční příhody (MACE) v nemocnici, definované jako složený cílový ukazatel kardiovaskulární smrti, nefatální IM, cévní mozková příhoda a potřeba neplánované opakované revaskularizace. Sekundární cílové parametry zahrnují 6měsíční závažné nežádoucí srdeční příhody (MACE), individuální kardiovaskulární úmrtí MACE, nefatální IM, cévní mozkovou příhodu, potřebu neplánované opakované revaskularizace, vyřešení ST segmentu (STR), srdeční selhání vyžadující hospitalizaci a mortalitu ze všech příčin.

Perkutánní koronární intervence Primární PCI bude provedena podle standardní klinické praxe. Neexistují žádná omezení pro použití farmakologických a přístrojových strategií během PCI. PCI je definována jako jakýkoli zásah do hlavní epikardiální koronární tepny s významnou stenózou na základě ≥70% zúžení průměru podle vizuálního odhadu (≥50% pro levou hlavní) a/nebo splňující fyziologická kritéria pro revaskularizaci (tj. frakční průtoková rezerva ≤ 0,80, intravaskulární ultrazvuk-IVUS). Angiografické nálezy včetně průtoku TIMI a rozlišení ST budou získány jako standardní péče kardiologického týmu.

Echokardiografie Během hospitalizace bude provedena komplexní transtorakální 2D a dopplerovská echokardiografie pomocí komerčně dostupných echokardiografických přístrojů. Standardní parasternální, apikální a subkostální pohledy budou získány se subjektem v poloze vlevo na boku. Snímky byly uloženy digitálně a na videokazetu VHS, které byly následně analyzovány. Všechna měření budou provedena podle pokynů Americké společnosti pro echokardiografii.

Studie nočního spánku Všechny studie spánku budou provedeny pomocí přenosného diagnostického zařízení standardizovaného úrovně III Resmed ApneaLink Air (ResMed Corporation, Poway, Kalifornie). Přestože je toto zařízení omezeno neschopností identifikovat fáze spánku a nedostatkem objektivního měření délky spánku, bylo ověřeno pro použití proti laboratorní polysomnografii s citlivostí a specificitou kolem 91 % a 95 % při hodnotě AHI ≥15/hod. , resp. Výstupy zaznamenané z přenosného diagnostického zařízení zahrnují proudění vzduchu nosem (převodník tlaku v nose), torakoabdominální pohyby (indukční dýchací pás), saturaci arteriálního kyslíku (pulzní oxymetrie) a epizody chrápání (odvozené z integrovaného tlakového převodníku). Všechny studie budou manuálně hodnoceny a analyzovány certifikovaným spánkovým lékařem. Aby byla zajištěna přesnost a konzistentnost hodnocení, provede audit studií druhý spánkový lékař.

Primárním měřítkem spánkové studie bude AHI, kvantifikovaný jako celkový počet apnoe a hypopnoe za hodinu spánku. Hodnocení respirační události bude provedeno podle pokynů Americké akademie spánkové medicíny.

Podání standardizovaného obstrukčního dotazníku spánkové apnoe Během hospitalizace pro akutní IM bude rekrutovaným pacientům poskytnut dotazník STOP-BANG, Berlínský dotazník (BQ) a Epworthská škála ospalosti (ESS) prostřednictvím osobních rozhovorů s vyšetřovatelem.

Doporučení na spánkovou kliniku Všichni pacienti s diagnózou OSA během této studie budou odesláni na spánkovou kliniku v MetroHealth Medical Center k dalšímu vyhodnocení a léčbě. Relevantní data ze studií spánku budou dána k dispozici pacientům a lékařům.

Sledování Údaje o pacientech budou shromažďovány po 30 dnech a 6 měsících pro zaznamenání výsledků.

Výpočet velikosti vzorku Podle předchozí studie se očekává, že 23,5 % pacientů s OSA na základě AHI ≥10 bude mít nepříznivý MACE po podstoupení PCI pro AKS, zatímco pouze 5,3 % pacientů bez OSA tyto příhody zaznamenalo. Na základě 85% síly a hladiny významnosti 5% je požadovaná velikost vzorku 130 (OSA, n=65; non-OSA, n=65). Vzhledem k tomu, že odhadem 20 % studií spánku nemusí být úspěšných (kvůli předčasnému odstranění zařízení pacienty nebo technickým chybám), je zapotřebí minimálně 162 přijatých pacientů. Předpokládaná velikost vzorku 160 účastníků poskytne dostatečný výkon pro testování primární hypotézy.