Impatto dell'OSA sugli esiti nella sindrome coronarica acuta (ISAACS)

L'apnea ostruttiva del sonno (OSA) è molto comune negli adulti di mezza età. Utilizzando una definizione derivata dalla polisonnografia (PSG), definita come un indice di apnea-ipopnea (AHI) >5, si verifica nel 20-30% dei maschi e nel 10-15% delle femmine in Nord America. Vari ampi studi epidemiologici hanno stabilito una stretta relazione tra OSA e malattie cardiovascolari, tra cui la malattia coronarica (CHD), l'insufficienza cardiaca, la fibrillazione atriale e l'ictus. Potenziali meccanismi tra cui disfunzione endoteliale / infiammazione sistemica, attivazione simpatica, disregolazione metabolica ed effetti del carico meccanico durante gli eventi respiratori sono stati implicati per questa relazione. Tuttavia, contrariamente alla letteratura precedente, studi più recenti hanno esplorato anche un ruolo cardioprotettivo dell'OSA. Episodi ipossiemici ripetuti osservati nell'OSA possono portare a un precondizionamento ischemico miocardico, conferendo protezione sotto forma di dimensioni inferiori dell'infarto miocardico, tassi inferiori di aritmie cardiache, insufficienza cardiaca e, quindi, mortalità cardiovascolare. Gli animali esposti all'ipossia intermittente prima dell'insulto ischemico sperimentano dimensioni dell'infarto significativamente ridotte rispetto agli animali non esposti all'ipossiemia intermittente. Non è ancora chiaro se un effetto simile esista negli esseri umani. Recenti ricerche indicano un migliore flusso collaterale coronarico nell'OSA rispetto ai soggetti di controllo che presentano sindrome coronarica acuta (ACS), che potenzialmente potrebbe spiegare un ruolo cardioprotettivo. Altri hanno riportato esiti variabili di carico di placca coronarica e complessità della lesione, restenosi e rivascolarizzazione del vaso bersaglio, marcatori sierologici come troponina T, proteina C reattiva ad alta sensibilità (hs-CRP) e peptide pro natriuretico cerebrale N-terminale (NT-proBNP) ed eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) nei soggetti con OSA rispetto ai soggetti di controllo. Inoltre, alcuni di questi primi rapporti erano limitati dai dispositivi disponibili, dalla tecnologia e dalla metodologia dell'epoca. L'obiettivo di questo studio è esaminare il ruolo prognostico dell'OSA nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS). Abbiamo testato l'ipotesi se l'OSA predice il successivo MACE nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo.

Metodi Questo è uno studio prospettico, monocentrico, osservazionale di pazienti che presentano SCA, incluso sopraslivellamento del segmento ST (STEMI), non sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e angina instabile sottoposti a rivascolarizzazione coronarica presso il nostro centro di cura terziario. Verrà arruolato un totale di 160 pazienti adulti di età superiore ai 18 anni che soddisfano i nostri criteri di inclusione/esclusione. La durata stimata per questo studio è 2017-2018.

I potenziali pazienti idonei che si presenteranno per il trattamento per ACS presso la nostra istituzione nel periodo di studio saranno contattati per il reclutamento. I criteri di esclusione per lo studio includono: gravidanza, pazienti post-arresto cardiaco, diagnosi di condizioni mediche associate a sopravvivenza prevista <6 mesi, necessità di tracheostomia e ventilazione meccanica prolungata, trattamento precedente per disturbi respiratori del sonno e dati sul sonno non disponibili (a causa di decesso , nessun consenso informato, soggetto non collaborativo, difficoltà tecniche, varie).

Tutti i soggetti oi loro rappresentanti legalmente autorizzati devono fornire il consenso informato scritto prima che possa essere condotta qualsiasi procedura correlata allo studio. Tutti i pazienti reclutati saranno sottoposti a uno studio del sonno di livello III entro 48-72 ore prima della dimissione. I pazienti saranno quindi separati in gruppi OSA (AHI≥15 eventi/ h) e non OSA (AHI<15) in base all'AHI.

Non ci saranno incentivi finanziari offerti ai pazienti. Tutti i pazienti reclutati saranno trattati secondo la Dichiarazione di Helsinki e gli emendamenti, la Dichiarazione di Helsinki dell'Associazione medica mondiale - Principi etici per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani e le linee guida cliniche standard.

I dati dello studio saranno raccolti e gestiti utilizzando gli strumenti di acquisizione elettronica dei dati REDCap ospitati presso il MetroHealth Medical Center. REDCap (Research Electronic Data Capture) è un'applicazione web sicura progettata per supportare l'acquisizione di dati per studi di ricerca, fornendo: 1) un'interfaccia intuitiva per l'immissione di dati convalidati; 2) audit trail per tracciare la manipolazione dei dati e le procedure di esportazione; 3) procedure di esportazione automatizzate per il download continuo dei dati in pacchetti statistici comuni; e 4) procedure per l'importazione di dati da fonti esterne.

Endpoint dello studio Le informazioni del paziente di base saranno raccolte in modo prospettico alla presentazione per l'indice di ospedalizzazione per infarto del miocardio, tra cui: informazioni demografiche, fattori di rischio cardiovascolare, condizioni mediche, farmaci attuali e valori dei test di laboratorio pertinenti. L'endpoint primario di questo studio erano gli eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) in ospedale a 30 giorni, definiti come endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto del miocardio non fatale, ictus e necessità di rivascolarizzazione ripetuta non pianificata. Gli endpoint secondari includono eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) a 6 mesi, morte cardiovascolare individuale per MACE, infarto del miocardio non fatale, ictus, necessità di rivascolarizzazione ripetuta non pianificata, risoluzione del segmento ST (STR), insufficienza cardiaca che richiede ospedalizzazione e mortalità per tutte le cause.

Intervento coronarico percutaneo Il PCI primario sarà eseguito secondo la pratica clinica standard. Non ci sono restrizioni all'uso di strategie farmacologiche e di dispositivi durante il PCI. La PCI è definita come qualsiasi intervento su un'arteria coronaria epicardica maggiore con una stenosi significativa basata su un restringimento del diametro ≥70% sulla stima visiva (≥50% per la principale sinistra) e/o che soddisfa i criteri fisiologici per la rivascolarizzazione (ovvero, riserva di flusso frazionaria ≤ 0.80, ecografia intravascolare-IVUS). I risultati angiografici, inclusi il flusso TIMI e la risoluzione ST, saranno ottenuti come standard di cura dal team di cardiologia.

Ecocardiografia L'ecocardiografia transtoracica 2D e Doppler completa utilizzando macchine per ecocardiografia disponibili in commercio sarà ottenuta durante il ricovero. Le proiezioni parasternali, apicali e subcostali standard saranno ottenute con il soggetto in posizione sdraiata laterale sinistra. Le immagini sono state archiviate digitalmente e su videocassetta VHS, che sono state successivamente analizzate. Tutte le misurazioni saranno effettuate secondo le linee guida dell'American Society of Echocardiography.

Studio del sonno notturno Tutti gli studi del sonno saranno condotti utilizzando un dispositivo diagnostico portatile di livello III standardizzato Resmed ApneaLink Air (ResMed Corporation, Poway, California). Sebbene limitato dalla sua incapacità di identificare le fasi del sonno e dalla mancanza di una misurazione obiettiva della durata del sonno, questo dispositivo è stato convalidato per l'uso contro la polisonnografia in laboratorio con sensibilità e specificità intorno al 91% e al 95% a un valore AHI di ≥15/ora , rispettivamente. Le uscite registrate dal dispositivo diagnostico portatile includono flusso d'aria nasale (trasduttore di pressione nasale), movimenti toraco-addominali (banda respiratoria induttiva), saturazione arteriosa di ossigeno (pulsossimetria) ed episodi di russamento (derivati ​​dal trasduttore di pressione integrato). Tutti gli studi verranno valutati e analizzati manualmente da un medico del sonno certificato. Per garantire l'accuratezza e la coerenza dei punteggi, un secondo medico del sonno controllerà gli studi.

La misura primaria dello studio del sonno sarà l'AHI, quantificato come il numero totale di apnee e ipopnee per ora di sonno. Il punteggio dell'evento respiratorio sarà eseguito secondo le linee guida dell'American Academy of Sleep Medicine.

Somministrazione del questionario standardizzato sull'apnea ostruttiva del sonno Durante il ricovero per infarto miocardico acuto, ai pazienti reclutati verrà somministrato il questionario STOP-BANG, il questionario di Berlino (BQ) e la scala della sonnolenza di Epworth (ESS) mediante interviste faccia a faccia da parte di un investigatore.

Rinvio alla Clinica del sonno Tutti i pazienti con diagnosi di OSA durante questo studio saranno indirizzati alla Clinica del sonno presso il MetroHealth Medical Center per ulteriori valutazioni e trattamenti. I dati pertinenti dello studio del sonno saranno messi a disposizione di pazienti e medici.

Follow-up I dati del paziente saranno raccolti a 30 giorni e 6 mesi per registrare i risultati.

Calcolo della dimensione del campione Secondo uno studio precedente, il 23,5% dei pazienti con OSA, sulla base di un AHI ≥10, dovrebbe avere MACE avverso dopo essere stato sottoposto a PCI per ACS, mentre solo il 5,3% dei pazienti non OSA ha manifestato questi eventi. Sulla base di una potenza dell'85% e un livello di significatività del 5%, la dimensione del campione richiesta è 130 (OSA, n=65; non OSA, n=65). Dato che circa il 20% degli studi sul sonno potrebbe non avere successo (a causa della rimozione prematura del dispositivo da parte dei pazienti o di errori tecnici), è necessario un minimo di 162 pazienti reclutati. La dimensione del campione prevista di 160 partecipanti fornirà una potenza sufficiente per testare l'ipotesi primaria.