Impacto da AOS nos Resultados da Síndrome Coronariana Aguda (ISAACS)

A apneia obstrutiva do sono (OSA) é muito comum em adultos de meia-idade. Usando uma definição derivada da polissonografia (PSG), definida como um índice de apnéia e hipopnéia (IAH) > 5, ocorre em 20-30% dos homens e 10-15% das mulheres na América do Norte. Vários grandes estudos epidemiológicos estabeleceram uma estreita relação entre AOS e doenças cardiovasculares, incluindo doença cardíaca coronária (CHD), insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e acidente vascular cerebral. Mecanismos potenciais, incluindo disfunção endotelial/inflamação sistêmica, ativação simpática, desregulação metabólica e efeitos de carga mecânica durante eventos respiratórios, foram implicados nessa relação. No entanto, em contraste com a literatura anterior, estudos mais recentes também exploraram um papel cardioprotetor da AOS. Episódios hipoxêmicos repetitivos observados na AOS podem levar ao pré-condicionamento isquêmico do miocárdio, conferindo proteção na forma de tamanho menor do infarto do miocárdio, taxas mais baixas de arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca e, portanto, mortalidade cardiovascular. Os animais expostos à hipóxia intermitente antes do insulto isquêmico experimentam tamanhos de infarto significativamente reduzidos quando comparados aos animais não expostos à hipoxemia intermitente. Ainda não está claro se existe um efeito semelhante em humanos. Pesquisas recentes indicam um melhor fluxo colateral coronariano na AOS em comparação com indivíduos de controle apresentando síndrome coronariana aguda (SCA), o que poderia potencialmente explicar um papel cardioprotetor. Outros relataram resultados variáveis ​​de carga de placa coronária e complexidade da lesão, reestenose e revascularização do vaso-alvo, marcadores sorológicos como troponina T, proteína C reativa de alta sensibilidade (hs-CRP) e pró-peptídeo natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) , e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) em OSA vs. controles. Além disso, alguns desses primeiros relatórios foram limitados pelos dispositivos disponíveis, tecnologia e metodologia da época. O objetivo deste estudo é examinar o papel prognóstico da AOS em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). Testamos a hipótese de saber se AOS prediz MACE subseqüente em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea.

Métodos Este é um estudo observacional prospectivo, de centro único, de pacientes com SCA, incluindo supradesnivelamento do segmento ST (STEMI), sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) e angina instável submetidos à revascularização coronária em nosso centro terciário. Um total de 160 pacientes adultos acima de 18 anos que atendem aos nossos critérios de inclusão/exclusão serão inscritos. A duração estimada para este estudo é 2017-2018.

Os pacientes elegíveis em potencial que se apresentarem para tratamento de SCA em nossa instituição no período do estudo serão abordados para recrutamento. Os critérios de exclusão para o estudo incluem: gravidez, pacientes pós-parada cardíaca, diagnóstico de condições médicas associadas com sobrevida prevista < 6 meses, necessidade de traqueostomia e ventilação mecânica prolongada, tratamento prévio para distúrbios respiratórios do sono e dados de sono indisponíveis (devido à morte , sem consentimento informado, sujeito não cooperativo, dificuldades técnicas, diversos).

Todos os sujeitos ou seus representantes legalmente autorizados devem fornecer consentimento informado por escrito antes que qualquer procedimento relacionado ao estudo possa ser realizado. Todos os pacientes recrutados serão submetidos a um estudo do sono nível III dentro de 48 a 72 horas antes da alta. Os pacientes serão então separados em grupos AOS (IAH≥15 eventos/h) e não AOS (IAH<15) com base no IAH.

Não haverá incentivo financeiro oferecido aos pacientes. Todos os pacientes recrutados serão tratados de acordo com a Declaração de Helsinque e emendas, Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial - Princípios Éticos para Pesquisa Médica Envolvendo Seres Humanos e diretrizes clínicas padrão.

Os dados do estudo serão coletados e gerenciados usando as ferramentas eletrônicas de captura de dados REDCap hospedadas no MetroHealth Medical Center. REDCap (Research Electronic Data Capture) é um aplicativo seguro, baseado na web, projetado para suportar a captura de dados para estudos de pesquisa, fornecendo: 1) uma interface intuitiva para entrada de dados validados; 2) trilhas de auditoria para rastreamento de manipulação de dados e procedimentos de exportação; 3) procedimentos de exportação automatizados para downloads contínuos de dados para pacotes estatísticos comuns; e 4) procedimentos para importar dados de fontes externas.

Pontos finais do estudo As informações iniciais do paciente serão coletadas prospectivamente na apresentação para a hospitalização índice para infarto agudo do miocárdio, incluindo: informações demográficas, fatores de risco cardiovascular, condições médicas, medicamentos atuais e valores de testes laboratoriais relevantes. O desfecho primário deste estudo foram eventos cardíacos adversos maiores (MACE) intra-hospitalares de 30 dias, definidos como um desfecho composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral e necessidade de revascularização repetida não planejada. Os desfechos secundários incluem eventos cardíacos adversos maiores (MACE) em 6 meses, morte cardiovascular individual por MACE, IM não fatal, acidente vascular cerebral, necessidade de revascularização repetida não planejada, resolução do segmento ST (STR), insuficiência cardíaca que requer hospitalização e mortalidade por todas as causas.

Intervenção Coronária Percutânea A ICP Primária será realizada de acordo com a prática clínica padrão. Não há restrições ao uso de estratégias farmacológicas e de dispositivos durante a ICP. A ICP é definida como qualquer intervenção em uma artéria coronária epicárdica importante com estenose significativa com base no estreitamento do diâmetro ≥70% na estimativa visual (≥50% para artéria principal esquerda) e/ou preenchimento de critérios fisiológicos para revascularização (ou seja, reserva de fluxo fracionário ≤ 0,80, ultrassom intravascular-IVUS). Achados angiográficos, incluindo fluxo TIMI e resolução ST, serão obtidos como padrão de atendimento pela equipe de cardiologia.

Ecocardiografia A ecocardiografia transtorácica 2D e Doppler abrangente usando máquinas de ecocardiografia disponíveis comercialmente será obtida durante a hospitalização. As visualizações padrão paraesternal, apical e subcostal serão obtidas com o sujeito em decúbito lateral esquerdo. As imagens foram armazenadas digitalmente e em fita de vídeo VHS, as quais foram posteriormente analisadas. Todas as medições serão feitas de acordo com as Diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia.

Estudo do sono durante a noite Todos os estudos do sono serão realizados usando um dispositivo de diagnóstico portátil Resmed ApneaLink Air nível III padronizado (ResMed Corporation, Poway, Califórnia). Embora limitado por sua incapacidade de identificar os estágios do sono e falta de uma medida objetiva da duração do sono, este dispositivo foi validado para uso contra polissonografia em laboratório com sensibilidade e especificidade em torno de 91% e 95% em um valor de AHI de ≥15/hora , respectivamente. As saídas registradas do dispositivo de diagnóstico portátil incluem fluxo de ar nasal (transdutor de pressão nasal), movimentos toraco-abdominais (banda respiratória indutiva), saturação arterial de oxigênio (oximetria de pulso) e episódios de ronco (derivados do transdutor de pressão integrado). Todos os estudos serão pontuados manualmente e analisados ​​por um médico do sono certificado. Para garantir a precisão e a consistência das pontuações, um segundo médico do sono auditará os estudos.

A medida primária do estudo do sono será o IAH, quantificado como o número total de apneias e hipopneias por hora de sono. A pontuação do evento respiratório será realizada de acordo com as diretrizes da Academia Americana de Medicina do Sono.

Administração Padronizada do Questionário de Apneia Obstrutiva do Sono Durante a hospitalização por infarto agudo do miocárdio, os pacientes recrutados receberão o Questionário STOP-BANG, o Questionário de Berlim (BQ) e a Escala de Sonolência de Epworth (ESS) por meio de entrevistas face a face por um investigador.

Encaminhamento para a Clínica do Sono Todos os pacientes diagnosticados com OSA durante este estudo serão encaminhados para a Clínica do Sono no MetroHealth Medical Center para avaliação e tratamento adicionais. Dados relevantes do estudo do sono serão disponibilizados para pacientes e médicos.

Acompanhamento Os dados do paciente serão coletados em 30 dias e 6 meses para registrar os resultados.

Cálculo do tamanho da amostra De acordo com estudo anterior, espera-se que 23,5% dos pacientes com AOS, com base em um IAH ≥10, tenham MACE adverso após serem submetidos a ICP para SCA, enquanto apenas 5,3% dos pacientes não AOS apresentaram esses eventos. Com base em um poder de 85% e um nível de significância de 5%, o tamanho amostral necessário é 130 (OSA, n=65; não-OSA, n=65). Dado que cerca de 20% dos estudos do sono podem não ser bem-sucedidos (devido à remoção prematura do dispositivo pelos pacientes ou a erros técnicos), é necessário um mínimo de 162 pacientes recrutados. O tamanho da amostra projetada de 160 participantes fornecerá poder suficiente para testar a hipótese primária.