Impacto de la AOS en los resultados del síndrome coronario agudo (ISAACS)

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es muy común en adultos de mediana edad. Utilizando una definición derivada de la polisomnografía (PSG), definida como un índice de apnea hipopnea (AHI) de >5, ocurre en el 20-30 % de los hombres y en el 10-15 % de las mujeres en América del Norte. Varios grandes estudios epidemiológicos han establecido una estrecha relación entre la AOS y las enfermedades cardiovasculares, incluida la cardiopatía coronaria (CHD), la insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular y los accidentes cerebrovasculares. Se han implicado en esta relación mecanismos potenciales que incluyen disfunción endotelial/inflamación sistémica, activación simpática, desregulación metabólica y efectos de carga mecánica durante eventos respiratorios. Sin embargo, a diferencia de la literatura previa, estudios más recientes también han explorado el papel cardioprotector de la AOS. Los episodios hipoxémicos repetitivos observados en la AOS pueden conducir a un preacondicionamiento isquémico del miocardio, lo que confiere protección en forma de un infarto de miocardio de menor tamaño, tasas más bajas de arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca y, por lo tanto, mortalidad cardiovascular. Los animales expuestos a hipoxia intermitente antes de la lesión isquémica experimentan tamaños de infarto significativamente reducidos en comparación con animales no expuestos a hipoxemia intermitente. Aún no está claro si existe un efecto similar en los humanos. Investigaciones recientes indican un mejor flujo coronario colateral en la AOS en comparación con los sujetos de control que presentan síndrome coronario agudo (SCA), lo que potencialmente podría explicar un papel cardioprotector. Otros informaron resultados variables de carga de placa coronaria y complejidad de la lesión, reestenosis y revascularización del vaso objetivo, marcadores serológicos como troponina T, proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) y péptido natriurético cerebral pro N-terminal (NT-proBNP) , y eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en AOS frente a sujetos de control. Además, algunos de estos primeros informes estaban limitados por los dispositivos, la tecnología y la metodología disponibles de la época. El objetivo de este estudio es examinar el papel pronóstico de la AOS en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Probamos la hipótesis de si la AOS predice MACE posteriores en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea.

Métodos Este es un estudio observacional prospectivo de un solo centro de pacientes que presentan SCA, incluyendo elevación del segmento ST (IAMCEST), elevación del segmento no ST (IAMSEST) y angina inestable que se someten a revascularización coronaria en nuestro centro de atención terciaria. Se inscribirá un total de 160 pacientes adultos mayores de 18 años que cumplan con nuestros criterios de inclusión/exclusión. La duración estimada de este estudio es 2017-2018.

Los posibles pacientes elegibles que se presenten para recibir tratamiento por SCA en nuestra institución en el período de estudio serán abordados para el reclutamiento. Los criterios de exclusión para el estudio incluyen: embarazo, pacientes con paro cardíaco, diagnóstico de afecciones médicas asociadas con una supervivencia prevista de < 6 meses, necesidad de traqueotomía y ventilación mecánica prolongada, tratamiento previo para trastornos respiratorios del sueño y datos del sueño no disponibles (debido a la muerte). , sin consentimiento informado, sujeto que no coopera, dificultades técnicas, varios).

Todos los sujetos o sus representantes legalmente autorizados deben proporcionar un consentimiento informado por escrito antes de que se pueda realizar cualquier procedimiento relacionado con el estudio. Todos los pacientes reclutados se someterán a un estudio del sueño de nivel III dentro de las 48 a 72 horas previas al alta. Luego, los pacientes se separarán en grupos con AOS (AHI≥15 eventos/h) y sin AOS (AHI<15) según el AHI.

No se ofrecerá ningún incentivo económico a los pacientes. Todos los pacientes reclutados serán tratados de acuerdo con la Declaración de Helsinki y sus enmiendas, la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial: principios éticos para la investigación médica con seres humanos y las pautas clínicas estándar.

Los datos del estudio se recopilarán y administrarán mediante las herramientas de captura de datos electrónicos REDCap alojadas en MetroHealth Medical Center. REDCap (Research Electronic Data Capture) es una aplicación web segura diseñada para respaldar la captura de datos para estudios de investigación, proporcionando: 1) una interfaz intuitiva para la entrada de datos validados; 2) pistas de auditoría para el seguimiento de la manipulación de datos y los procedimientos de exportación; 3) procedimientos de exportación automatizados para descargas de datos sin interrupciones a paquetes estadísticos comunes; y 4) procedimientos para importar datos de fuentes externas.

Criterios de valoración del estudio La información inicial del paciente se recopilará prospectivamente en la presentación para la hospitalización índice por infarto de miocardio agudo, incluida: información demográfica, factores de riesgo cardiovascular, afecciones médicas, medicamentos actuales y valores de pruebas de laboratorio relevantes. El punto final primario de este estudio fueron los eventos cardíacos adversos mayores (MACE) en el hospital a los 30 días, definidos como un punto final compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular y la necesidad de revascularización repetida no planificada. Los criterios de valoración secundarios incluyen eventos cardíacos adversos mayores (MACE) a los 6 meses, muerte cardiovascular por MACE individual, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, necesidad de revascularización repetida no planificada, resolución del segmento ST (STR), insuficiencia cardíaca que requiere hospitalización y mortalidad por todas las causas.

La ICP primaria de intervención coronaria percutánea se realizará de acuerdo con la práctica clínica habitual. No hay restricciones para el uso de estrategias farmacológicas y de dispositivos durante la PCI. La ICP se define como cualquier intervención en una arteria coronaria epicárdica importante con una estenosis significativa basada en un estrechamiento de ≥70 % del diámetro según la estimación visual (≥50 % para la arteria principal izquierda) y/o que cumple los criterios fisiológicos para la revascularización (es decir, reserva fraccional de flujo ≤ 0,80, ecografía intravascular-IVUS). El equipo de cardiología obtendrá los hallazgos angiográficos, incluido el flujo TIMI y la resolución del ST, como estándar de atención.

Ecocardiografía Durante la hospitalización se obtendrán ecocardiografías transtorácicas integrales 2D y Doppler utilizando máquinas de ecocardiografía disponibles en el mercado. Se obtendrán vistas estándar paraesternal, apical y subcostal con el sujeto en posición de decúbito lateral izquierdo. Las imágenes fueron almacenadas digitalmente y en cintas de video VHS, las cuales fueron posteriormente analizadas. Todas las mediciones se realizarán de acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía.

Estudio del sueño nocturno Todos los estudios del sueño se realizarán con un dispositivo de diagnóstico portátil de nivel III estandarizado Resmed ApneaLink Air (ResMed Corporation, Poway, California). Aunque está limitado por su incapacidad para identificar las etapas del sueño y la falta de una medición objetiva de la duración del sueño, este dispositivo ha sido validado para su uso contra la polisomnografía en laboratorio con una sensibilidad y especificidad de alrededor del 91 % y 95 % con un valor de IAH de ≥15/hora. , respectivamente. Los resultados registrados desde el dispositivo de diagnóstico portátil incluyen flujo de aire nasal (transductor de presión nasal), movimientos toracoabdominales (banda respiratoria inductiva), saturación de oxígeno arterial (oximetría de pulso) y episodios de ronquidos (derivados del transductor de presión integrado). Todos los estudios serán calificados y analizados manualmente por un médico certificado del sueño. Para garantizar la precisión y consistencia de las puntuaciones, un segundo médico del sueño auditará los estudios.

La medida principal del estudio del sueño será el IAH, cuantificado como el número total de apneas e hipopneas por hora de sueño. La puntuación de eventos respiratorios se realizará de acuerdo con las pautas de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño.

Administración del Cuestionario Estandarizado de Apnea Obstructiva del Sueño Durante la hospitalización por IM agudo, a los pacientes reclutados se les administrará el Cuestionario STOP-BANG, el Cuestionario de Berlín (BQ) y la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) mediante entrevistas personales realizadas por un investigador.

Remisión a la Clínica del Sueño Todos los pacientes diagnosticados con OSA durante este estudio serán remitidos a la Clínica del Sueño en MetroHealth Medical Center para una evaluación y tratamiento adicionales. Los datos relevantes del estudio del sueño estarán disponibles para pacientes y médicos.

Seguimiento Los datos del paciente se recopilarán a los 30 días ya los 6 meses para registrar los resultados.

Cálculo del tamaño de la muestra Según un estudio anterior, se espera que el 23,5 % de los pacientes con AOS, según un IAH ≥10, presenten MACE adversos después de someterse a una ICP por SCA, mientras que solo el 5,3 % de los pacientes sin AOS experimentó estos eventos. Con una potencia del 85 % y un nivel de significación del 5 %, el tamaño de muestra requerido es 130 (AOS, n=65; sin AOS, n=65). Dado que aproximadamente el 20% de los estudios del sueño pueden no tener éxito (debido a la extracción prematura del dispositivo por parte de los pacientes o errores técnicos), se necesita un mínimo de 162 pacientes reclutados. El tamaño de muestra proyectado de 160 participantes proporcionará suficiente poder para probar la hipótesis principal.