Wpływ OBS na rokowanie w ostrym zespole wieńcowym (ISAACS)

Obturacyjny bezdech senny (OSA) występuje bardzo często u dorosłych w średnim wieku. Stosując definicję opartą na polisomnografii (PSG), zdefiniowaną jako wskaźnik bezdechu i spłycenia oddechu (AHI) > 5, występuje u 20-30% mężczyzn i 10-15% kobiet w Ameryce Północnej. Różne duże badania epidemiologiczne wykazały ścisły związek między OSA a chorobami sercowo-naczyniowymi, w tym chorobą niedokrwienną serca (CHD), niewydolnością serca, migotaniem przedsionków i udarem mózgu. Potencjalne mechanizmy, w tym dysfunkcja śródbłonka/ogólnoustrojowe zapalenie, aktywacja układu współczulnego, dysregulacja metaboliczna i skutki obciążenia mechanicznego podczas zdarzeń oddechowych, są związane z tym związkiem. Jednak w przeciwieństwie do wcześniejszej literatury, nowsze badania dotyczyły również ochronnej roli OSA w układzie sercowo-naczyniowym. Powtarzające się epizody hipoksemii odnotowane w OBS mogą prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego, zapewniając ochronę w postaci mniejszego rozmiaru zawału mięśnia sercowego, niższych wskaźników zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca, a tym samym śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zwierzęta narażone na okresową hipoksję przed urazem niedokrwiennym doświadczają znacznie zmniejszonych rozmiarów zawału w porównaniu ze zwierzętami nienarażonymi na okresową hipoksemię. Nadal nie jest jasne, czy podobny efekt występuje u ludzi. Ostatnie badania wskazują na lepszy przepływ oboczny wieńcowy w OBS w porównaniu z grupą kontrolną z ostrym zespołem wieńcowym (ACS), co potencjalnie może wyjaśniać rolę kardioprotekcyjną. Inni zgłaszali zmienne wyniki dotyczące obciążenia blaszką wieńcową i złożoności zmian chorobowych, restenozy i rewaskularyzacji docelowego naczynia, markerów serologicznych, takich jak troponina T, białko reaktywne C o wysokiej czułości (hs-CRP) i N-końcowy promózgowy peptyd natriuretyczny (NT-proBNP) oraz poważne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe (MACE) u osób z OSA w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Co więcej, niektóre z tych wczesnych raportów były ograniczone dostępnymi urządzeniami, technologią i metodologią epoki. Celem pracy jest zbadanie prognostycznej roli OBS u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW). Zbadaliśmy hipotezę, czy OSA przewiduje kolejny MACE u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej.

Metody Jest to prospektywne, jednoośrodkowe, obserwacyjne badanie pacjentów z OZW, w tym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) i niestabilną dławicą piersiową, którzy przechodzą rewaskularyzację wieńcową w naszym ośrodku opieki trzeciego stopnia. Do badania zostanie włączonych łącznie 160 dorosłych pacjentów w wieku powyżej 18 lat, którzy spełniają nasze kryteria włączenia/wyłączenia. Szacowany czas trwania tego badania to lata 2017-2018.

Potencjalni kwalifikujący się pacjenci, którzy zgłoszą się na leczenie OZW w naszej placówce w okresie badania, zostaną skierowani do rekrutacji. Kryteria wykluczenia z badania obejmują: ciążę, pacjentów po zatrzymaniu krążenia, rozpoznanie schorzeń związanych z przewidywanym przeżyciem < 6 miesięcy, konieczność wykonania tracheostomii i przedłużonej wentylacji mechanicznej, wcześniejsze leczenie zaburzeń oddychania podczas snu oraz brak danych dotyczących snu (z powodu śmierci , brak świadomej zgody, osoba niechętna do współpracy, trudności techniczne, różne).

Wszyscy uczestnicy lub ich prawnie upoważnieni przedstawiciele muszą przedstawić pisemną świadomą zgodę przed przeprowadzeniem jakiejkolwiek procedury związanej z badaniem. Wszyscy zrekrutowani pacjenci zostaną poddani badaniu snu poziomu III w ciągu 48 do 72 godzin przed wypisem. Pacjenci zostaną następnie podzieleni na grupy z OSA (AHI≥15 zdarzeń/h) i bez OSA (AHI<15) na podstawie AHI.

Nie będzie żadnej zachęty finansowej dla pacjentów. Wszyscy zrekrutowani pacjenci będą leczeni zgodnie z Deklaracją Helsińską z poprawkami, Deklaracją Helsińską Światowego Stowarzyszenia Lekarzy – Zasady etyczne badań medycznych z udziałem ludzi oraz standardowymi wytycznymi klinicznymi.

Dane z badań będą gromadzone i zarządzane za pomocą elektronicznych narzędzi do przechwytywania danych REDCap hostowanych w Centrum Medycznym MetroHealth. REDCap (Research Electronic Data Capture) to bezpieczna aplikacja internetowa przeznaczona do wspierania gromadzenia danych do badań naukowych, zapewniająca: 1) intuicyjny interfejs do wprowadzania zatwierdzonych danych; 2) ścieżki audytu śledzenia manipulacji danymi i procedur eksportu; 3) zautomatyzowane procedury eksportu umożliwiające bezproblemowe pobieranie danych do wspólnych pakietów statystycznych; oraz 4) procedury importu danych ze źródeł zewnętrznych.

Punkty końcowe badania Wyjściowe informacje o pacjencie będą gromadzone prospektywnie w momencie zgłoszenia się do szpitala z powodu ostrego zawału serca, w tym: informacje demograficzne, czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, stany medyczne, aktualnie przyjmowane leki i odpowiednie wartości testów laboratoryjnych. Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania były wewnątrzszpitalne, 30-dniowe poważne niepożądane zdarzenia sercowe (MACE), zdefiniowane jako złożony punkt końcowy obejmujący zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, udar i konieczność nieplanowanej powtórnej rewaskularyzacji. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują poważne zdarzenia sercowe (MACE) w ciągu 6 miesięcy, indywidualny zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych z powodu MACE, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, udar mózgu, konieczność nieplanowanej powtórnej rewaskularyzacji, ustąpienie odcinka ST (STR), niewydolność serca wymagająca hospitalizacji oraz zgon z dowolnej przyczyny.

Przezskórna interwencja wieńcowa Pierwotna PCI zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardową praktyką kliniczną. Nie ma ograniczeń co do stosowania strategii farmakologicznych i dotyczących urządzeń podczas PCI. PCI jest definiowana jako jakakolwiek interwencja w głównej nasierdziowej tętnicy wieńcowej ze znacznym zwężeniem, na podstawie oceny wzrokowej zwężenia średnicy ≥70% (≥50% dla lewej tętnicy wieńcowej) i/lub spełniająca fizjologiczne kryteria rewaskularyzacji (tj. cząstkowa rezerwa przepływu ≤ 0,80, ultrasonografia wewnątrznaczyniowa-IVUS). Wyniki badań angiograficznych, w tym przepływ TIMI i rozdzielczość odcinka ST, zostaną uzyskane jako standard opieki przez zespół kardiologów.

Echokardiografia Kompleksowa echokardiografia przezklatkowa 2D i echokardiografia dopplerowska przy użyciu dostępnych na rynku urządzeń do echokardiografii zostanie wykonana podczas hospitalizacji. Standardowe widoki przymostkowe, koniuszkowe i podżebrowe zostaną uzyskane u pacjenta w pozycji leżącej na lewym boku. Obrazy były przechowywane cyfrowo i na taśmie wideo VHS, które następnie poddano analizie. Wszystkie pomiary zostaną wykonane zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego.

Badanie snu w nocy Wszystkie badania snu zostaną przeprowadzone przy użyciu znormalizowanego przenośnego urządzenia diagnostycznego Resmed ApneaLink Air poziomu III (ResMed Corporation, Poway, Kalifornia). Chociaż ograniczone przez brak możliwości identyfikacji faz snu i brak obiektywnego pomiaru czasu trwania snu, to urządzenie zostało zatwierdzone do użytku w laboratoryjnej polisomnografii z czułością i swoistością około 91% i 95% przy wartości AHI ≥15/godz. odpowiednio. Dane wyjściowe rejestrowane przez przenośne urządzenie diagnostyczne obejmują przepływ powietrza przez nos (przetwornik ciśnienia w nosie), ruchy klatki piersiowej i brzucha (indukcyjna opaska oddechowa), nasycenie krwi tętniczej tlenem (pulsoksymetria) oraz epizody chrapania (pochodzące ze zintegrowanego przetwornika ciśnienia). Wszystkie badania zostaną ręcznie ocenione i przeanalizowane przez certyfikowanego lekarza snu. Aby zapewnić dokładność i spójność wyników, drugi lekarz zajmujący się snem przeprowadzi kontrolę badań.

Podstawową miarą badania snu będzie AHI, wyrażona ilościowo jako całkowita liczba bezdechów i spłyceń oddechu na godzinę snu. Ocena zdarzeń oddechowych zostanie przeprowadzona zgodnie z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu.

Wykonywanie standaryzowanych kwestionariuszy dotyczących obturacyjnego bezdechu sennego Podczas hospitalizacji z powodu ostrego zawału serca zrekrutowani pacjenci otrzymają kwestionariusz STOP-BANG, kwestionariusz berliński (BQ) i skalę senności Epworth (ESS) w ramach bezpośrednich wywiadów prowadzonych przez badacza.

Skierowanie do Kliniki Snu Wszyscy pacjenci, u których podczas tego badania zdiagnozowano OSA, zostaną skierowani do Kliniki Snu w Centrum Medycznym MetroHealth w celu dalszej oceny i leczenia. Odpowiednie dane z badania snu zostaną udostępnione pacjentom i klinicystom.

Kontynuacja Dane pacjentów zostaną zebrane po 30 dniach i 6 miesiącach w celu zarejestrowania wyników.

Obliczenia wielkości próby Według poprzedniego badania, oczekuje się, że u 23,5% pacjentów z OSA, na podstawie AHI ≥10, wystąpią niekorzystne MACE po poddaniu PCI z powodu OZW, podczas gdy zdarzenia te wystąpiły tylko u 5,3% pacjentów bez OBS. W oparciu o moc 85% i poziom istotności 5% wymagana wielkość próby wynosi 130 (OSA, n=65; bez OBS, n=65). Biorąc pod uwagę, że szacunkowo 20% badań snu może zakończyć się niepowodzeniem (z powodu przedwczesnego usunięcia urządzenia przez pacjentów lub błędów technicznych), potrzeba co najmniej 162 rekrutowanych pacjentów. Przewidywana wielkość próby 160 uczestników zapewni wystarczającą moc do przetestowania pierwotnej hipotezy.