Mapování subtrakce jódu v diagnostice chronického plicního tromboembolického onemocnění (INSPIRE)

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je léčitelné, život ohrožující onemocnění, které se vyskytuje až u 4 % pacientů po akutní plicní embolii (PE)(1). Onemocnění je charakterizováno přestavbou plicních tepen v důsledku špatné clearance sraženiny. Prognóza je bez léčby velmi špatná a plicní endarterektomie (PEA) je dobře zavedena jako definitivní a potenciálně kurativní metoda léčby CTEPH.

Evropská kardiologická společnost doporučuje ventilační/perfuzní jednofotonovou emisní tomografii (V/Q SPECT) jako první screeningový test u pacientů s CTEPH. Perfuzní obraz zahrnuje injekci 99mTc značeného makroagregovaného lidského albuminu, vystavení pacienta ionizujícímu záření a doba získání studie je 30-40 minut.

Ke stanovení vhodné léčebné strategie u chronické tromboembolické nemoci (CTED) je nutné vyhodnocení plicního arteriálního stromu pomocí počítačové tomografie plicní angiografie (CTPA) a plicní perfuze. V poslední době je velký zájem o aplikaci zobrazení plicního perfundovaného krevního objemu pomocí dvouenergetického CT (DECT) k posouzení plicní perfuze (2, 3). DECT však není široce dostupný v nemocnicích ve Velké Británii a V/Q SPECT zůstává referenčním standardem. V tomto článku jsou shrnuty důvody, metodika a design mapování odečítání jódu ve studii diagnostiky chronické plicní tromboembolické nemoci (INSTIGATE).

Odůvodnění studie INSTIGATE:

V běžné klinické praxi je nyní k dispozici počítačová tomografie plicní subtrakční jódové mapování (CT-LSIM) a doprovodný software (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems; zpráva FDA K130960). Snímky CT-LSIM se vytvářejí pomocí nerigidní registrace nízkodávkového nezpevněného hrudního CT na CTPA, přičemž obě vyšetření se provádějí během stejného sedu za méně než 10 minut celkové doby skenování. Odečtením nekontrastní CT od CTPA se zesílením kontrastu vznikne CT-LSIM. CT-LSIM současně poskytuje snímky plicního arteriálního stromu a anatomie parenchymu ve vysokém prostorovém rozlišení v kombinaci s funkčním vyšetřením plicní perfuze.

Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) je alternativní přístup s výhodou absence ionizujícího záření a může vytvářet mapy plicní perfuze s dobrou diagnostickou přesností pro CTED [5]. MRI je ve srovnání s CT relativně omezená, pokud jde o dostupnost a nedostatečnou schopnost poskytovat službu mimo pracovní dobu v některých centrech. Nedávno se ukázalo, že gadolinium se ukládá v bazálních gangliích, klinický význam zadrženého gadolinia v mozku, pokud existuje, zůstává neznámý (4). Další výzkum probíhá.

Nedávná metaanalýza a systematický přehled zdůrazňují diagnostický potenciál CT jak ve screeningu, tak pro chirurgickou a intervenční operabilitu [6].

Výměna CT za V/Q SPECT v nastavení screeningu na CTED by vedla k úspoře nákladů na pacienta. Diagnostikovaná incidence CTEPH je ve Spojeném království přibližně 700 případů a předpokládá se, že v roce 2025 vzroste na přibližně 1 000. Odhadovaná míra záchytu perfuzních defektů u pacientů s podezřením na CTED je ve specializovaném centru 59 % (míra záchytu bude pravděpodobně mnohem nižší v nespecializovaných centrech). Odhaduje se, že ve specializovaných centrech je vyšetřeno 1186 pacientů, pokud by tito pacienti byli vyšetřováni pomocí CT namísto SPECT, lze dosáhnout významných úspor nákladů.

U pacientů, u kterých bylo zjištěno CTED na plicním SPECT, je CTPA také vyžadována k charakterizaci rozsahu plicní arteriální sraženiny pro chirurgické plánování, což by znamenalo další náklady. Použitím CTPA s mapováním subtrakce jódu pro screening a chirurgické plánování.