Jodiumaftrekking in kaart brengen bij de diagnose van chronische longtrombo-embolische aandoeningen (INSPIRE)

Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH) is een behandelbare, levensbedreigende ziekte die optreedt bij tot 4% van de patiënten na een acute longembolie (PE)(1). De ziekte wordt gekenmerkt door hermodellering van de longslagaders als gevolg van een slechte klaring van stolsels. De prognose is erg slecht zonder behandeling en pulmonale endarteriëctomie (PEA) is goed ingeburgerd als de definitieve en potentieel curatieve behandelingsmethode voor CTEPH.

De European Society of Cardiology beveelt ventilatie/perfusie enkelvoudige fotonemissietomografie (V/Q SPECT) aan als de eerstelijns screeningstest voor patiënten met CTEPH. Het perfusiebeeld omvat injectie van 99mTc-gelabeld macrogeaggregeerd humaan albumine, waarbij de patiënt wordt blootgesteld aan ioniserende straling en de studie-acquisitietijd is 30-40 minuten.

Evaluatie van de pulmonale arteriële boom door computertomografie, pulmonaire angiografie (CTPA) en longperfusie is vereist om de juiste behandelingsstrategie bij chronische trombo-embolische ziekte (CTED) te bepalen. Onlangs is er veel belangstelling geweest voor de toepassing van longperfusiebloedvolumebeelden met behulp van dual-energy CT (DECT) om longperfusie te beoordelen (2, 3). DECT is echter niet algemeen beschikbaar in ziekenhuizen in het VK en V/Q SPECT blijft de referentiestandaard. De grondgedachte, methodologie en opzet van de IodiNe SubtracTion mapping in the diAgnosis of chronic pulmonary ThromboEmbolic disease (INSTIGATE) studie worden in dit artikel samengevat.

Rationale van de INSTIGATE-studie:

Computed tomography lung subtraction jodium mapping (CT-LSIM) en bijbehorende software is nu beschikbaar in de dagelijkse klinische praktijk (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems; FDA-rapport K130960). CT-LSIM-beelden worden gemaakt met behulp van een niet-rigide registratie van een lage dosis niet-versterkte thoracale CT naar een CTPA, waarbij beide onderzoeken tijdens dezelfde zitting worden uitgevoerd in een totale scantijd van minder dan 10 minuten. Aftrekking van de niet-contrast-CT van de contrastverhogende CTPA produceert de CT-LSIM. CT-LSIM levert tegelijkertijd beelden met een hoge ruimtelijke resolutie van de pulmonale arteriële boom en parenchymale anatomie in combinatie met functioneel onderzoek van longperfusie.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) is een alternatieve benadering met het voordeel van het ontbreken van ioniserende straling en kan longperfusiekaarten produceren met een goede diagnostische nauwkeurigheid voor CTED (5). MRI is relatief beperkt in vergelijking met CT in termen van beschikbaarheid en het gebrek aan mogelijkheid om buiten kantooruren service te verlenen in sommige centra. Onlangs is aangetoond dat gadolinium wordt afgezet in de basale ganglia, de klinische betekenis van het achtergebleven gadolinium in de hersenen, indien aanwezig, blijft onbekend (4). Verder onderzoek is aan de gang.

Een recente meta-analyse en systematische review benadrukken het diagnostisch potentieel van CT bij zowel screening als voor chirurgische en interventionele operabiliteit (6).

Vervanging van CT voor V/Q SPECT in de setting van screening op CTED zou leiden tot een kostenbesparing per patiënt. De gediagnosticeerde incidentie van CTEPH is ongeveer 700 gevallen in het VK, en zal naar verwachting stijgen tot ongeveer 1000 in 2025. Geschatte pick-up rate van perfusiedefecten bij patiënten met verdenking op CTED is 59% in een gespecialiseerd centrum (pick-up rates zijn waarschijnlijk veel lager in niet-gespecialiseerde centra). In gespecialiseerde centra worden naar schatting 1186 patiënten gescreend, indien deze patiënten gescreend zouden worden met CT in plaats van SPECT kan een aanzienlijke kostenbesparing worden gerealiseerd.

Bij patiënten met CTED op long-SPECT is CTPA ook vereist om de mate van longarterieel stolsel te karakteriseren voor chirurgische planning, en dit zou extra kosten met zich meebrengen. Door CTPA te gebruiken met het in kaart brengen van jodiumaftrekking voor screening en chirurgische planning.