Jodin vähennyskartoitus kroonisen keuhkotromboembolisen sairauden diagnosoinnissa (INSPIRE)

Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti (CTEPH) on hoidettavissa oleva, henkeä uhkaava sairaus, jota esiintyy jopa 4 %:lla potilaista akuutin keuhkoembolian (PE) jälkeen(1). Sairaudelle on tunnusomaista keuhkovaltimoiden uusiutuminen huonon hyytymän puhdistuman vuoksi. Ennuste on erittäin huono ilman hoitoa, ja keuhkojen endarterektomia (PEA) on vakiintunut CTEPH:n lopulliseksi ja mahdollisesti parantavaksi hoitomenetelmäksi.

European Society of Cardiology suosittelee ventilaatio/perfuusio yhden fotoniemissiotomografiaa (V/Q SPECT) ensimmäiseksi seulontatestiksi CTEPH-potilaille. Perfuusiokuva sisältää 99mTc-leimatun makroaggregoituneen ihmisen albumiinin injektion, joka altistaa potilaan ionisoivalle säteilylle ja tutkimuksen hankintaaika on 30-40 minuuttia.

Keuhkovaltimopuun arviointi tietokonetomografialla keuhkoangiografialla (CTPA) ja keuhkojen perfuusiolla on tarpeen sopivan hoitostrategian määrittämiseksi krooniseen tromboemboliseen sairauteen (CTED). Viime aikoina on ollut paljon kiinnostusta keuhkojen perfusoidun veren tilavuuskuvien soveltamiseen käyttämällä kaksoisenergia-CT:tä (DECT) keuhkojen perfuusion arvioimiseen (2, 3). DECT ei kuitenkaan ole laajalti saatavilla sairaaloissa kaikkialla Yhdistyneessä kuningaskunnassa, ja V/Q SPECT on edelleen vertailustandardi. Tässä artikkelissa on yhteenveto jodivähennyskartoituksen perusteista, metodologiasta ja suunnittelusta kroonisen keuhkotromboembolisen sairauden (INSTIGATE) diagnosoinnissa.

INSTIGATE-tutkimuksen perustelut:

Tietokonetomografian keuhkojen vähennysjodikartoitus (CT-LSIM) ja siihen liittyvä ohjelmisto on nyt saatavilla rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems; FDA-raportti K130960). CT-LSIM-kuvat luodaan käyttämällä pienen annoksen tehostamattoman rintakehän CT:n ei-jäykkää rekisteröintiä CTPA:han, jolloin molemmat tutkimukset suoritetaan saman istunnon aikana alle 10 minuutin kokonaisskannausajassa. Ei-kontrastisen CT:n vähentäminen kontrastia parantavasta CTPA:sta tuottaa CT-LSIM:n. CT-LSIM tarjoaa samanaikaisesti korkean erotuskyvyn kuvia keuhkovaltimoista ja parenkymaalisesta anatomiasta yhdessä keuhkojen perfuusion toiminnallisen tutkimuksen kanssa.

Magneettiresonanssikuvaus (MRI) on vaihtoehtoinen lähestymistapa, jonka etuna on ionisoivan säteilyn puuttuminen, ja se voi tuottaa keuhkojen perfuusiokarttoja, joilla on hyvä diagnostinen tarkkuus CTED:lle (5). MRI on suhteellisen rajallinen verrattuna TT:hen, mitä tulee saatavuuteen ja kyvyttömyyteen tarjota työajan ulkopuolella olevia palveluita joissakin keskuksissa. Äskettäin on osoitettu, että gadoliniumia kertyy tyviganglioniin, aivoissa mahdollisesti säilyneen gadoliniumin kliininen merkitys jää tuntemattomaksi (4). Lisätutkimukset ovat käynnissä.

Tuore meta-analyysi ja systemaattinen katsaus korostaa TT:n diagnostista potentiaalia sekä seulonnassa että kirurgisessa ja interventiotoiminnassa (6).

CT:n korvaaminen V/Q SPECT:llä CTED-seulonnassa johtaisi kustannussäästöihin potilasta kohti. Diagnosoitu CTEPH:n ilmaantuvuus on noin 700 tapausta Isossa-Britanniassa, ja sen ennustetaan nousevan noin 1000:een vuonna 2025. Arvioitu perfuusiovirheiden ilmaantuvuus potilailla, joilla epäillään CTED:tä, on 59 % erikoiskeskuksessa (poistumisnopeus on todennäköisesti paljon alhaisempi ei-erikoiskeskuksissa). Arviolta 1186 potilasta seulotaan erikoiskeskuksissa, jos nämä potilaat seulottaisiin CT:llä SPECT:n sijaan, voidaan saavuttaa merkittäviä kustannussäästöjä.

Potilailla, joilla on CTED keuhkojen SPECT-tutkimuksessa, tarvitaan myös CTPA:ta keuhkovaltimotulpan laajuuden karakterisoimiseksi leikkauksen suunnittelua varten, ja tämä olisi lisäkustannuksia. Käyttämällä CTPA:ta jodin vähennyskartoituksen kanssa seulontaan ja leikkauksen suunnitteluun.