Mapowanie odejmowania jodu w diagnostyce przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej płuc (INSPIRE)

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) to uleczalna, zagrażająca życiu choroba, która występuje nawet u 4% pacjentów po ostrej zatorowości płucnej (PE)(1). Choroba charakteryzuje się przebudową tętnic płucnych spowodowaną słabym usuwaniem skrzepu. Bez leczenia rokowanie jest bardzo złe, a endarterektomia płucna (PEA) jest dobrze ugruntowaną metodą leczenia CTEPH ostateczną i potencjalnie wyleczalną.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca wentylacyjną/perfuzyjną tomografię emisyjną pojedynczego fotonu (V/Q SPECT) jako pierwsze badanie przesiewowe u pacjentów z CTEPH. Obraz perfuzji polega na wstrzyknięciu makroagregowanej albuminy ludzkiej znakowanej 99mTc, wystawienia pacjenta na promieniowanie jonizujące, a czas akwizycji badania wynosi 30-40 minut.

Ocena drzewa tętnic płucnych za pomocą angiografii tomografii komputerowej płuc (CTPA) i perfuzji płuc jest niezbędna do ustalenia właściwej strategii leczenia przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej (CTED). Ostatnio dużym zainteresowaniem cieszy się zastosowanie obrazowania objętości krwi perfundowanej w płucach za pomocą dwuenergetycznej tomografii komputerowej (DECT) do oceny perfuzji płuc (2, 3). Jednak DECT nie jest powszechnie dostępny w szpitalach w całej Wielkiej Brytanii, a V/Q SPECT pozostaje standardem odniesienia. W niniejszym artykule podsumowano uzasadnienie, metodologię i projekt mapowania odejmowania jodu w diagnostyce przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej płuc (INSTIGATE).

Uzasadnienie badania INSTIGATE:

Tomografia komputerowa do mapowania jodu przez odejmowanie płuc (CT-LSIM) wraz z towarzyszącym oprogramowaniem jest obecnie dostępna w rutynowej praktyce klinicznej (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems; raport FDA K130960). Obrazy CT-LSIM są tworzone przy użyciu niesztywnej rejestracji CT klatki piersiowej bez wzmocnienia przy niskiej dawce do CTPA, przy czym oba badania są wykonywane podczas tego samego siedzenia w czasie krótszym niż 10 minut. Odjęcie CT bez kontrastu od CTPA ze wzmocnieniem kontrastowym daje CT-LSIM. CT-LSIM jednocześnie zapewnia obrazy o wysokiej rozdzielczości przestrzennej drzewa tętnic płucnych i anatomii miąższu w połączeniu z czynnościowym badaniem perfuzji płuc.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest alternatywnym podejściem, którego zaletą jest brak promieniowania jonizującego i może tworzyć mapy perfuzji płuc z dobrą dokładnością diagnostyczną dla CTED (5). Rezonans magnetyczny jest stosunkowo ograniczony w porównaniu z tomografią komputerową pod względem dostępności i braku możliwości świadczenia usług poza godzinami pracy w niektórych ośrodkach. Ostatnio wykazano, że gadolin odkłada się w zwojach podstawy mózgu, a kliniczne znaczenie gadolinu zatrzymanego w mózgu, jeśli występuje, pozostaje nieznane (4). Trwają dalsze badania.

Niedawna metaanaliza i systematyczny przegląd podkreślają potencjał diagnostyczny CT zarówno w badaniach przesiewowych, jak i chirurgicznych i interwencyjnych (6).

Zastąpienie tomografii komputerowej V/Q SPECT w ramach badań przesiewowych w kierunku CTED doprowadziłoby do oszczędności kosztów przypadających na pacjenta. Zdiagnozowana częstość występowania CTEPH wynosi około 700 przypadków w Wielkiej Brytanii, a przewiduje się, że wzrośnie do około 1000 w 2025 r. Szacowany wskaźnik wychwytywania ubytków perfuzji u pacjentów z podejrzeniem CTED wynosi 59% w ośrodku specjalistycznym (wskaźnik wychwytu jest prawdopodobnie znacznie niższy w ośrodkach niespecjalistycznych). Szacuje się, że 1186 pacjentów jest poddawanych badaniom przesiewowym w specjalistycznych ośrodkach. Gdyby ci pacjenci zostali poddani badaniu przesiewowemu za pomocą tomografii komputerowej zamiast SPECT, można by uzyskać znaczne oszczędności.

U pacjentów, u których stwierdzono CTED w SPECT płuc, CTPA jest również wymagana do scharakteryzowania rozległości zakrzepu w tętnicy płucnej w celu planowania operacji, a to wiązałoby się z dodatkowymi kosztami. Używając CTPA z mapowaniem odejmowania jodu do badań przesiewowych i planowania chirurgicznego.