Jodsubtraktionskartläggning vid diagnos av kronisk pulmonell tromboembolisk sjukdom (INSPIRE)

Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH) är en behandlingsbar, livshotande sjukdom som förekommer hos upp till 4 % av patienterna efter akut lungemboli (PE)(1). Sjukdomen kännetecknas av ombyggnad av lungartärerna på grund av dålig rensning av koagel. Prognosen är mycket dålig utan behandling, och pulmonell endarterektomi (PEA) är väletablerad som den definitiva och potentiellt botande behandlingsmetoden för CTEPH.

European Society of Cardiology rekommenderar ventilations-/perfusionstomografi med enkelfotonemission (V/Q SPECT) som det första screeningtestet för patienter med CTEPH. Perfusionsbilden innefattar injektion av 99mTc-märkt makroaggregerat humant albumin, vilket exponerar patienten för joniserande strålning och studiens inhämtningstid är 30-40 minuter.

Utvärdering av det pulmonära artärträdet med datortomografi pulmonell angiografi (CTPA) och lungperfusion krävs för att bestämma lämplig behandlingsstrategi vid kronisk tromboembolisk sjukdom (CTED). Nyligen har det funnits stort intresse för tillämpningen av lungperfunderade blodvolymbilder med hjälp av dubbelenergi-CT (DECT) för att bedöma lungperfusion (2, 3). DECT är dock inte allmänt tillgängligt på sjukhus över hela Storbritannien och V/Q SPECT är fortfarande referensstandarden. Bakgrunden, metodiken och utformningen av studien om jodsubtraktion vid diagnos av kronisk lungtromboembolisk sjukdom (INSTIGATE) sammanfattas i denna artikel.

Motiv för INSTIGATE-studien:

Datortomografi lungsubtraktion jodkartläggning (CT-LSIM) och tillhörande programvara är nu tillgänglig i rutinmässig klinisk praxis (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems; FDA-rapport K130960). CT-LSIM-bilder skapas med hjälp av en icke-stel registrering av en låg dos oförstärkt thorax CT till en CTPA, med båda undersökningarna utförda under samma sittning på mindre än 10 minuters total skanningstid. Subtraktion av icke-kontrast-CT från den kontrastförstärkande CTPA producerar CT-LSIM. CT-LSIM ger samtidigt högspatialupplösta bilder av lungartärträdet och parenkymalanatomi i kombination med funktionell undersökning av lungperfusion.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) är ett alternativt tillvägagångssätt med fördelen av bristen på joniserande strålning och kan producera lungperfusionskartor med god diagnostisk noggrannhet för CTED (5). MRT är relativt begränsad i jämförelse med CT när det gäller tillgänglighet och bristande förmåga att tillhandahålla service under öppet öppethållande i vissa centra. Nyligen har det visat sig att Gadolinium deponeras i de basala ganglierna, den kliniska betydelsen av det kvarhållna gadoliniumet i hjärnan, om någon, förblir okänd (4). Ytterligare forskning pågår.

En färsk metaanalys och systematisk översikt, belyser den diagnostiska potentialen hos CT vid både screening och för kirurgisk och interventionell operation (6).

Ersättning av CT för V/Q SPECT i inställningen av screening för CTED skulle leda till en kostnadsbesparing per patient. Den diagnostiserade förekomsten av CTEPH är cirka 700 fall i Storbritannien, som beräknas stiga till cirka 1 000 år 2025. Uppskattad upptagningshastighet av perfusionsdefekter hos patienter med misstänkt CTED är 59 % på ett specialistcenter (upptagningsfrekvensen är sannolikt mycket lägre på icke-specialistcentra). Uppskattningsvis 1186 patienter screenas på specialistcentra, om dessa patienter screenades med CT istället för SPECT kan betydande kostnadsbesparingar göras.

Hos patienter som visar sig ha CTED på lung SPECT krävs också CTPA för att karakterisera omfattningen av pulmonell arteriell koagel för kirurgisk planering, och detta skulle vara en ytterligare kostnad. Genom att använda CTPA med jodsubtraktionskartläggning för screening och operationsplanering.