Jodsubtraksjonskartlegging i diagnostisering av kronisk pulmonal tromboembolisk sykdom (INSPIRE)

Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon (CTEPH) er en behandlingsbar, livstruende sykdom som forekommer hos opptil 4 % av pasientene etter akutt lungeemboli (PE)(1). Sykdommen er preget av remodellering av lungearteriene på grunn av dårlig klaring av blodpropp. Prognosen er svært dårlig uten behandling, og pulmonal endarterektomi (PEA) er godt etablert som den definitive og potensielt kurative behandlingsmetoden for CTEPH.

European Society of Cardiology anbefaler ventilasjons-/perfusjons-enkelfotonemisjonstomografi (V/Q SPECT) som den første screeningtesten for pasienter med CTEPH. Perfusjonsbildet involverer injeksjon av 99mTc-merket makroaggregert humant albumin, og eksponerer pasienten for ioniserende stråling, og studieinnhentingstiden er 30-40 minutter.

Evaluering av det pulmonale arterielle treet ved hjelp av computertomografi pulmonal angiografi (CTPA) og lungeperfusjon er nødvendig for å bestemme riktig behandlingsstrategi ved kronisk tromboembolisk sykdom (CTED). Nylig har det vært stor interesse for bruk av lungeperfuserte blodvolumbilder ved bruk av dual-energy CT (DECT) for å vurdere lungeperfusjon (2, 3). Imidlertid er DECT ikke allment tilgjengelig på sykehus over hele Storbritannia, og V/Q SPECT er fortsatt referansestandarden. Begrunnelsen, metodikken og utformingen av jodsubtraksjonskartleggingen i diagnostisering av kronisk lungetromboembolisk sykdom (INSTIGATE) er oppsummert i denne artikkelen.

Begrunnelse for INSTIGATE-studien:

Computertomografi lungesubtraksjon jodkartlegging (CT-LSIM) og tilhørende programvare er nå tilgjengelig i rutinemessig klinisk praksis (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems; FDA-rapport K130960). CT-LSIM-bilder lages ved hjelp av en ikke-rigid registrering av en lavdose uforbedret thorax CT til en CTPA, med begge undersøkelsene utført under samme sitting på mindre enn 10 minutter total skanningstid. Subtraksjon av ikke-kontrast-CT fra kontrastforsterket CTPA produserer CT-LSIM. CT-LSIM gir samtidig høyoppløselige bilder av det pulmonale arterielle treet og parenkymal anatomi i kombinasjon med funksjonell undersøkelse av lungeperfusjon.

Magnetic resonance imaging (MRI) er en alternativ tilnærming med fordel av mangel på ioniserende stråling og kan produsere lungeperfusjonskart med god diagnostisk nøyaktighet for CTED (5). MR er relativt begrenset sammenlignet med CT når det gjelder tilgjengelighet og manglende evne til å yte utenom åpningstid i enkelte sentre. Nylig har det vist seg at Gadolinium er avsatt i basalgangliene, den kliniske betydningen av det tilbakeholdte gadoliniumet i hjernen er fortsatt ukjent (4). Videre forskning pågår.

En fersk metaanalyse og systematisk oversikt fremhever det diagnostiske potensialet til CT både ved screening og for kirurgisk og intervensjonell operasjon (6).

Utskifting av CT for V/Q SPECT i innstillingen av screening for CTED vil føre til en kostnadsbesparelse per pasient. Den diagnostiserte forekomsten av CTEPH er omtrent 700 tilfeller i Storbritannia, anslått å stige til omtrent 1000 i 2025. Estimert oppsamlingsrate for perfusjonsdefekter hos pasienter med mistenkt CTED er 59 % ved et spesialistsenter (hentingsraten vil sannsynligvis være mye lavere ved ikke-spesialiserte sentre). Anslagsvis 1186 pasienter screenes ved spesialistsentre, dersom disse pasientene ble screenet med CT i stedet for SPECT, kan det gjøres betydelige kostnadsbesparelser.

Hos pasienter som er funnet å ha CTED på lunge SPECT, er CTPA også nødvendig for å karakterisere omfanget av pulmonal arteriell blodpropp for kirurgisk planlegging, og dette vil være en ytterligere kostnad. Ved å bruke CTPA med jodsubtraksjonskartlegging for screening og kirurgisk planlegging.