Cartographie de la soustraction d'iode dans le diagnostic de la maladie thromboembolique pulmonaire chronique (INSPIRE)

L'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC) est une maladie traitable et potentiellement mortelle qui survient chez jusqu'à 4 % des patients après une embolie pulmonaire aiguë (EP)(1). La maladie se caractérise par un remodelage des artères pulmonaires dû à une mauvaise élimination du caillot. Le pronostic est très mauvais sans traitement et l'endartériectomie pulmonaire (PEA) est bien établie comme méthode de traitement définitive et potentiellement curative de l'HPTEC.

La Société européenne de cardiologie recommande la tomographie par émission de photons uniques de ventilation/perfusion (V/Q SPECT) comme premier test de dépistage en ligne pour les patients atteints d'HPTEC. L'image de perfusion implique l'injection d'albumine humaine macroagrégée marquée au 99mTc, exposant le patient à des rayonnements ionisants et le temps d'acquisition de l'étude est de 30 à 40 minutes.

L'évaluation de l'arbre artériel pulmonaire par tomodensitométrie angiographie pulmonaire (CTPA) et perfusion pulmonaire est nécessaire pour déterminer la stratégie de traitement appropriée dans la maladie thromboembolique chronique (CTED). Récemment, il y a eu beaucoup d'intérêt pour l'application d'images de volume sanguin perfusé dans les poumons à l'aide de la tomodensitométrie à double énergie (DECT) pour évaluer la perfusion pulmonaire (2, 3). Cependant, le DECT n'est pas largement disponible dans les hôpitaux du Royaume-Uni et le V/Q SPECT reste la norme de référence. La justification, la méthodologie et la conception de la cartographie de la soustraction de l'iode dans le diagnostic de l'étude INSTIGATE (Diagnostic de la maladie thromboembolique pulmonaire chronique) sont résumées dans cet article.

Justification de l'étude INSTIGATE :

La cartographie de l'iode par soustraction pulmonaire par tomodensitométrie (CT-LSIM) et le logiciel qui l'accompagne sont désormais disponibles dans la pratique clinique de routine (Sure subtractionTM, Toshiba Medical Systems ; rapport FDA K130960). Les images CT-LSIM sont créées à l'aide d'un enregistrement non rigide d'un CT thoracique non amélioré à faible dose sur un CTPA, les deux examens étant effectués au cours de la même séance en moins de 10 minutes de temps de balayage total. La soustraction du CT sans contraste du CTPA à contraste amélioré produit le CT-LSIM. CT-LSIM fournit simultanément des images à haute résolution spatiale de l'arbre artériel pulmonaire et de l'anatomie parenchymateuse en combinaison avec un examen fonctionnel de la perfusion pulmonaire.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une approche alternative avec l'avantage de l'absence de rayonnement ionisant et peut produire des cartes de perfusion pulmonaire avec une bonne précision diagnostique pour la CTED (5). L'IRM est relativement limitée par rapport à la tomodensitométrie en termes de disponibilité et de manque de capacité à fournir un service en dehors des heures d'ouverture dans certains centres. Récemment, il a été montré que le gadolinium se dépose dans les ganglions de la base, la signification clinique du gadolinium retenu dans le cerveau, le cas échéant, reste inconnue (4). D'autres recherches sont en cours.

Une méta-analyse et une revue systématique récentes mettent en évidence le potentiel diagnostique de la TDM à la fois pour le dépistage et pour l'opérabilité chirurgicale et interventionnelle (6).

Le remplacement de la tomodensitométrie par la SPECT V/Q dans le cadre du dépistage de la CTED conduirait à une économie de coût par patient. L'incidence diagnostiquée de l'HPTEC est d'environ 700 cas au Royaume-Uni, et devrait atteindre environ 1 000 en 2025. Le taux de détection estimé des défauts de perfusion chez les patients suspects de CTED est de 59 % dans un centre spécialisé (les taux de détection sont probablement beaucoup plus faibles dans les centres non spécialisés). On estime que 1186 patients sont dépistés dans des centres spécialisés. Si ces patients étaient dépistés par TDM au lieu de SPECT, des économies importantes pourraient être réalisées.

Chez les patients atteints de CTED à la SPECT pulmonaire, le CTPA est également nécessaire pour caractériser l'étendue du caillot artériel pulmonaire pour la planification chirurgicale, ce qui entraînerait un coût supplémentaire. En utilisant le CTPA avec la cartographie de soustraction d'iode pour le dépistage et la planification chirurgicale.