Zkoumání účinné léčby diuretik u akutního dekompenzovaného srdečního selhání, studie EDEMA (EDEMA)

Po přijetí pro akutní dekompenzované srdeční selhání a zajištění způsobilosti k účasti ve studii budou přijímající pacienti randomizováni podle předem připravených tabulek do 2 stejných skupin (A = injekce, B = infuze): - Pacienti randomizovaní do ramene injekce Frusemide IV. (skupina A) zahájí léčbu 80 mg frusemidu denně (nebo alespoň stejnou jako jejich předchozí perorální dávka, pokud užívala >80 mg perorálního frusemidu nebo ekvivalentní dávky jiných kličkových diuretik). Dávku bude možné upravit na základě posouzení výdeje moči každé 3 hodiny.

Pacienti randomizovaní do ramene s kontinuální IV infuzí (skupina B) budou dostávat 84 mg Frusemidu denně (40 mg bolus následovaný počáteční rychlostí infuze 2 mg/h). Další bolus a/nebo úprava rychlosti infuze bude povolena po posouzení výdeje moči za 3 hodiny. Stejný režim by měl pokračovat po dobu nejméně 72 hodin nebo více než 72 hodin, pokud je to nutné, až do přechodu na perorální diuretika.

U pacientů, u kterých se rozvine diuretická rezistence definovaná jako nedosažení terapeuticky požadovaného výdeje moči navzdory maximálním dávkám kličkových diuretik, bude léčeno přidáním diuretika thiazidového typu „Metolazone“ k režimu, aby se dosáhlo sekvenční nefronové blokády. Přidání metolazonu (2,5 – 10 mg/den) bude povoleno v obou ramenech, bude-li to považováno za indikované, avšak v rameni s IV injekcemi bude další randomizace 1:1 pro podání metolazonu načasovaná 60 minut před ranní IV injekcí frusemidu ( skupina A.T) nebo metolazon v náhodném čase bez ohledu na načasování dávky frusemidu (skupina A.R).

Proměnné, které budou u pacientů hodnoceny za účelem vyhodnocení předem specifikovaných koncových bodů, jsou:

• Výdej moči v l/den jako absolutní objem a objem indexovaný k tělesné hmotnosti.
• Úbytek hmotnosti v kg jako absolutní číslo a v procentech původní tělesné hmotnosti.
• Diuretická účinnost definovaná jako množství vyloučené moči na 40 mg frusemidu.
• Vliv na hemodynamiku hodnocený změnou středního arteriálního tlaku, navozující hypotenzi (systolická pod 80 mmHg nebo vyžadující denovo vasopresory) nebo novými klinickými příznaky hypoperfuze.
• Kumulativní dávka iv frusemidu za 72 hodin.
• Zlepšení třídy NYHA podle posouzení ošetřujícího lékaře.
• Počet dní do zavedení/obnovení dávky betablokátorové terapie.
• Počet dní pro přechod na perorální diuretika podle posouzení ošetřujícího lékaře.
• Délka pobytu na JIP a hospitalizace.
• Změna sérového kreatininu (buď stoupající nebo klesající) v absolutní hodnotě a procentu od výchozího kreatininu, stejně jako v eGFR přirovnávána Cockcroft-Goldovou rovnicí.
• Výskyt zhoršení renálních funkcí (WRF) definovaný vzestupem sérového kreatininu o ≥ 0,3 mg/dl.
• Výskyt 50% nebo 100% zvýšení sérového kreatininu nebo indikace k léčbě náhrady ledvin.
• Změna sérového draslíku jako absolutní hodnoty oproti výchozí hodnotě nebo pod cílovým rozmezím (mezi 4,0 - 5,0 mEq/dl). Hladina draslíku v séru bude rutinně kontrolována dvakrát denně během prvních 72 hodin, poté jednou denně nebo každých 48 hodin podle potřeby.
• Vyvolání denovo hypomagnezémie (pod 1,8 mg/dl) nebo hyponatremie (pod 135 mEq/dl)
• Rehospitalizace do 30 dnů pro novou dekompenzaci srdečního selhání a hospitalizace z jakékoli příčiny.

VI. Výsledky studia

1. Primární výsledek

   • Doba (v hodinách) do zlepšení třídy NYHA, když je frusemid podáván jako injekce ve srovnání s infuzí.
   • Výdej moči (v ml/kg/h) na 40 mg frusemidu podaného jako injekce versus kontinuální infuze.

2. Sekundární výsledek(y)

   • Posouzení aditivního přínosu přidání metolazonu k frusemidu u ADHF.
   • Hodnocení převahy včas upraveného metolazonu ve srovnání s náhodně podaným metolazonem při překonávání rezistence na IV frusemid (paže s IV dávkami).