Exploración del tratamiento eficaz de los diuréticos en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada, ensayo EDEMA (EDEMA)

Después de la admisión por insuficiencia cardíaca aguda descompensada y asegurando la elegibilidad para participar en el estudio, los pacientes que acepten serán aleatorizados mediante tablas preparadas previamente en 2 grupos iguales (A = inyecciones, B = infusión): - Pacientes aleatorizados al brazo de inyecciones de Frusemida IV (grupo A) comenzarán con 80 mg de furosemida al día (o al menos igual a su dosis oral anterior si tomaban > 80 mg de furosemida oral o dosis equivalentes de otros diuréticos de asa). Se permitirá modificar la dosis evaluando la producción de orina cada 3 horas.

Los pacientes aleatorizados al brazo de infusión IV continua (grupo B) recibirán 84 mg de frusemida al día (bolo de 40 mg seguido de una tasa de infusión inicial de 2 mg/hora). Se permitirá un bolo extra y/o modificación de la tasa de infusión después de evaluar la producción de orina en 3 horas. El mismo régimen se continuaría durante al menos 72 horas, o más de 72 horas si fuera necesario hasta cambiar a diuréticos orales.

En los pacientes que desarrollan resistencia a los diuréticos, definida como la imposibilidad de lograr la diuresis terapéuticamente deseada a pesar de las dosis máximas de diuréticos de asa, se controlará agregando al régimen el diurético tipo tiazida "Metolazone" para lograr el bloqueo secuencial de las nefronas. Se permitirá la adición de metolazona (2,5 - 10 mg/día) en ambos brazos cuando se considere indicado, sin embargo, en el brazo de inyecciones IV, habrá una aleatorización adicional 1:1 para administrar metolazona 60 minutos antes de la inyección de furosemida IV de la mañana ( grupo A.T) o metolazona en un momento aleatorio independientemente del momento de la dosis de furosemida (grupo A.R).

Las variables que se evaluarán en los pacientes para evaluar los puntos finales preespecificados son: -

• Producción de orina en L/día como volumen absoluto y volumen indexado al peso corporal.
• Pérdida de peso en Kg como número absoluto y en porcentaje del peso corporal inicial.
• Eficiencia diurética definida como la cantidad de orina producida por 40 mg de furosemida.
• Impacto sobre la hemodinámica evaluado por el cambio en la presión arterial media, la inducción de hipotensión (sistólica por debajo de 80 mmHg o la necesidad de vasopresores de novo) o nuevos signos clínicos de hipoperfusión.
• Dosis acumulada de furosemida IV cada 72 horas.
• Mejora de la clase NYHA según lo juzgado por el médico tratante.
• Número de días hasta la introducción/dosis de restauración de la terapia con betabloqueantes.
• Número de días para cambiar a diuréticos orales a juicio del médico tratante.
• Duración de la estancia en la UCI y de la estancia hospitalaria.
• Cambio en la creatinina sérica (aumentando o disminuyendo) en valor absoluto y porcentaje desde la creatinina basal, así como en eGFR equiparado por la ecuación de Cockcroft-Gold.
• Aparición de empeoramiento de la función renal (FRE) definida por el aumento de la creatinina sérica en ≥ 0,3 mg/dl.
• Ocurrencia de aumento del 50% y/o 100% en la creatinina sérica o indicación de terapia de reemplazo renal.
• Cambio en el potasio sérico como valor absoluto desde el inicio o por debajo del rango objetivo (entre 4,0 y 5,0 mEq/dl). El nivel de potasio en suero se controlará de forma rutinaria dos veces al día en las primeras 72 horas y luego una vez al día o cada 48 horas, según se considere necesario.
• Inducir hipomagnesemia de novo (por debajo de 1,8 mg/dl) o hiponatremia (por debajo de 135 mEq/dl)
• Reingreso dentro de los 30 días por nueva descompensación de insuficiencia cardiaca y hospitalización por cualquier causa.

VI. Resultados del estudio

1. Resultado primario

   • Tiempo (en horas) hasta la mejora de la clase NYHA cuando la furosemida se administra en inyecciones en comparación con la infusión.
   • Producción de orina (en ml/kg/h) por 40 mg de furosemida administrada en inyecciones frente a infusión continua.

2. Resultado(s) secundario(s)

   • Evaluación del beneficio aditivo de la adición de metolazona a la furosemida en ADHF.
   • Evaluación de la superioridad de metolazona ajustada oportunamente en comparación con administrada al azar para superar la resistencia a la furosemida IV (brazo de inyecciones IV).