Исследование эффективности диуретиков при острой декомпенсированной сердечной недостаточности, исследование EDEMA (EDEMA)

После госпитализации по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности и подтверждения права на участие в исследовании, принимающие пациенты будут рандомизированы по заранее подготовленным таблицам на 2 равные группы (A = инъекции, B = инфузия): - Пациенты, рандомизированные в группу внутривенных инъекций фуросемида (группа А) будут начинать с 80 мг фуросемида в день (или, по крайней мере, равной их предыдущей пероральной дозе, если они принимали пероральный фуросемид >80 мг или эквивалентные дозы других петлевых диуретиков). Дозу можно изменить, оценивая диурез каждые 3 часа.

Пациенты, рандомизированные в группу непрерывной внутривенной инфузии (группа B), будут получать 84 мг фуросемида ежедневно (40 мг болюсно с последующей начальной скоростью инфузии 2 мг/ч). Дополнительный болюс и/или изменение скорости инфузии будет разрешено после оценки диуреза через 3 часа. Тот же режим следует продолжать не менее 72 часов или более 72 часов, если необходимо, до перехода на пероральные диуретики.

У пациентов, у которых развивается резистентность к диуретикам, определяемая как неспособность достичь терапевтически желаемого диуреза, несмотря на максимальные дозы петлевых диуретиков, лечение проводят путем добавления тиазидного диуретика «Метолазон» к схеме лечения для достижения последовательной блокады нефронов. Добавление метолазона (2,5–10 мг/день) будет разрешено в обеих группах, когда это будет сочтено показанным, однако в группе внутривенных инъекций будет дальнейшая рандомизация 1:1 для введения метолазона за 60 минут до утренней внутривенной инъекции фуросемида ( группа A.T) или метолазон в произвольное время, независимо от времени приема дозы фуросемида (группа A.R).

Переменные, которые будут оцениваться у пациентов для оценки заранее определенных конечных точек:

• Диурез в л/сутки в виде абсолютного объема и индексированного объема по отношению к массе тела.
• Потеря веса в кг в абсолютном выражении и в процентах от исходной массы тела.
• Диуретическая эффективность определяется как количество выделяемой мочи на 40 мг фуросемида.
• Влияние на гемодинамику, оцениваемое по изменению среднего артериального давления, вызывающее гипотензию (систолическое ниже 80 мм рт. ст. или требующее деново-вазопрессоров) или новые клинические признаки гипоперфузии.
• Кумулятивная доза фуросемида в/в за 72 часа.
• Улучшение класса NYHA по оценке лечащего врача.
• Количество дней до введения/восстановления дозы терапии бета-блокаторами.
• Количество дней для перехода на пероральные диуретики по решению лечащего врача.
• Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и пребывания в больнице.
• Изменение уровня креатинина в сыворотке (повышение или понижение) в абсолютных величинах и процентах от исходного уровня креатинина, а также в рСКФ, приравненной по уравнению Кокрофта-Голда.
• Возникновение ухудшения функции почек (WRF), определяемое повышением уровня креатинина в сыворотке на ≥ 0,3 мг/дл.
• Возникновение 50% и/или 100% повышения уровня креатинина в сыворотке или указание на заместительную почечную терапию.
• Изменение абсолютного значения калия в сыворотке по сравнению с исходным уровнем или ниже целевого диапазона (между 4,0–5,0 мэкв/дл). Уровень калия в сыворотке будет регулярно проверяться два раза в день в течение первых 72 часов, затем один раз в день или каждые 48 часов, если это будет сочтено необходимым.
• Индуцирование гипомагниемии denovo (ниже 1,8 мг/дл) или гипонатриемии (ниже 135 мЭкв/дл)
• Повторная госпитализация в течение 30 дней при новой декомпенсации сердечной недостаточности и госпитализация по любой причине.

VI. Результаты исследования

1. Первичный результат

   • Время (в часах) до улучшения класса NYHA при введении фуросемида в виде инъекций по сравнению с инфузией.
   • Диурез (в мл/кг/ч) на 40 мг фуросемида в виде инъекций по сравнению с непрерывной инфузией.

2. Вторичный результат (ы)

   • Оценка аддитивного эффекта от добавления метолазона к фуросемиду при ОДСН.
   • Оценка превосходства своевременно скорректированного метолазона по сравнению со случайным методом в преодолении резистентности к внутривенному фуросемиду (группа внутривенных инъекций).