Utforsking av diuretika effektiv behandling ved akutt dekompensert hjertesvikt, EDEMA-forsøk (EDEMA)

Etter innleggelse for akutt dekompensert hjertesvikt og sikret kvalifisering til å delta i studien, vil aksepterende pasienter bli randomisert ved hjelp av en forhåndsdefinert tabell i 2 like grupper (A = skudd, B = infusjon): - Pasienter randomisert til Frusemide IV skuddarm (gruppe A) vil bli startet på 80 mg frusemid daglig (eller minst lik den tidligere orale dosen hvis de var på >80 mg oral frusemid eller tilsvarende doser av andre loop-diuretika). Dosen vil kunne endres ved å bedømme urinproduksjonen hver 3. time.

Pasienter randomisert til kontinuerlig IV-infusjonsarm (gruppe B) vil få 84 mg Frusemide daglig (40 mg bolus etterfulgt av 2 mg/time startinfusjonshastighet). En ekstra bolus og/eller endring av infusjonshastigheten vil bli tillatt etter å ha vurdert urinproduksjonen etter 3 timer. Det samme regimet vil fortsette i minst 72 timer, eller mer enn 72 timer om nødvendig til man går over til orale diuretika.

Hos pasienter som utvikler diuretikaresistens definert som manglende oppnåelse av terapeutisk ønsket urinproduksjon til tross for maksimale doser av loop-diuretika, vil det bli behandlet ved å legge tiazid-type diuretikum "Metolazon" til kuren for å oppnå sekvensiell nefronblokade. Metolazon (2,5 - 10 mg/dag) tilsetning vil være tillatt i begge armer når det anses indisert, men i IV-skuddsarmen vil det være ytterligere 1:1 randomisering for enten å gi metolazon tidsbestemt 60 minutter før morgen IV-frusemid-sprøyten ( gruppe A.T) eller metolazon på tilfeldig tidspunkt uavhengig av frusemiddosetidspunktet (gruppe A.R).

Variabler som vil bli vurdert hos pasientene for å evaluere de forhåndsdefinerte endepunktene er: -

• Urinproduksjon i L/dag som absolutt volum og indeksert volum til kroppsvekt.
• Vekttap i kg som absolutt tall og i prosent av opprinnelig kroppsvekt.
• Diuretisk effektivitet definert som mengden urinproduksjon per 40 mg frusemid.
• Påvirkning på hemodynamikk vurdert ved endring i gjennomsnittlig arterielt trykk, indusering av hypotensjon (systolisk under 80 mmHg eller krever denovo vasopressorer), eller nye kliniske tegn på hypoperfusjon.
• Kumulativ dose av IV frusemid per 72 timer.
• Forbedring av NYHA-klassen vurdert av behandlende lege.
• Antall dager til introduksjon/gjenopprettingsdose av betablokkadebehandling.
• Antall dager for å bytte til oral diuretika som bedømt av behandlende lege.
• Varighet av ICU-opphold og sykehusopphold.
• Endring i serumkreatinin (enten stigende eller fallende) i absolutt verdi og prosent fra baseline kreatinin, så vel som i eGFR likestilt med Cockcroft-Gold-ligningen.
• Forekomst av forverret nyrefunksjon (WRF) som definert ved økning av serumkreatinin med ≥ 0,3 mg/dl.
• Forekomst av 50 % og eller 100 % økning i serumkreatinin eller indikasjon på nyreerstatningsterapi.
• Endring i serumkalium som absolutt verdi fra baseline eller under målområdet (mellom 4,0 - 5,0 mEq/dl). Serumkaliumnivået vil rutinemessig bli kontrollert to ganger daglig i løpet av de første 72 timene, deretter en gang daglig eller hver 48. time etter behov.
• Induserer denovo hypomagnesemi (under 1,8 mg/dl) eller hyponatremi (under 135 mEq/dl)
• Rehospitalisering innen 30 dager for ny hjertesviktdekompensasjon, og sykehusinnleggelse uansett årsak.

VI. Studieresultater

1. Primært resultat

   • Tid (i timer) til forbedring av NYHA-klassen når frusemid gis som sprøyter sammenlignet med infusjon.
   • Urinproduksjon (i ml/kg/t) per 40 mg frusemid gitt som sprøyter vs kontinuerlig infusjon.

2. Sekundært utfall

   • Vurdering av additiv fordel ved tilsetning av metolazon til frusemid i ADHF.
   • Evaluering av overlegenhet av rettidig justert metolazon sammenlignet med gitt tilfeldig for å overvinne resistens mot IV-frusemid (IV-skuddarm).