Diureettien tehokkaan hoidon tutkiminen akuutissa dekompensoituneessa sydämen vajaatoiminnassa, EDEMA-tutkimus (EDEMA)

Akuutin dekompensoituneen sydämen vajaatoiminnan vuoksi vastaanoton ja tutkimukseen osallistumiskelpoisuuden varmistamisen jälkeen vastaanottavat potilaat satunnaistetaan ennalta laadittujen taulukoiden avulla kahteen yhtä suureen ryhmään (A = rokotteet, B = infuusio): - Potilaat, jotka satunnaistetaan Frusemide IV -rokotusryhmään. (ryhmä A) aloitetaan annoksella 80 mg frusemidia vuorokaudessa (tai vähintään yhtä suuri kuin heidän aikaisempi oraalinen annos, jos annettiin > 80 mg oraalista frusemidia tai vastaavia annoksia muita loop-diureetteja). Annosta voidaan muuttaa arvioimalla virtsan eritystä 3 tunnin välein.

Potilaat, jotka on satunnaistettu jatkuvaan suonensisäiseen infuusioryhmään (ryhmä B), saavat 84 mg Frusemidea päivittäin (40 mg bolus, jonka jälkeen aloitusinfuusionopeus 2 mg/tunti). Ylimääräinen bolus ja/tai infuusionopeuden muuttaminen sallitaan, kun virtsan eritys on arvioitu 3 tunnin kuluttua. Samaa hoito-ohjelmaa jatketaan vähintään 72 tuntia tai tarvittaessa yli 72 tuntia, kunnes siirrytään oraalisiin diureetteihin.

Potilaita, joille kehittyy diureettiresistenssi, joka määritellään epäonnistumisena saavuttaa terapeuttisesti haluttua virtsaneritystä silmukkadiureettien maksimiannoksista huolimatta, hoidetaan lisäämällä hoitoon tiatsidityyppistä diureettia "Metolazone" peräkkäisen nefronisalpauksen saavuttamiseksi. Metolatsonin (2,5 - 10 mg/vrk) lisäys sallitaan molemmissa käsissä, kun se katsotaan aiheelliseksi, mutta IV-rokotusryhmässä satunnaistetaan edelleen 1:1 kummallekin metolatsonille, joka on ajoitettu 60 minuuttia ennen aamun IV frusemidi-rokotusta ( ryhmä A.T) tai metolatsoni satunnaiseen aikaan riippumatta frusemidin annoksen ajoituksesta (ryhmä A.R).

Muuttujat, joita arvioidaan potilaissa ennalta määritettyjen päätepisteiden arvioimiseksi, ovat:

• Virtsan eritys litroina/päivä absoluuttisena tilavuutena ja indeksoituna tilavuutena ruumiinpainoon.
• Painonpudotus kiloina absoluuttisena lukuna ja prosentteina alkuperäisestä painosta.
• Diureettinen teho määritellään virtsan erittymisenä per 40 mg frusemidia.
• Vaikutus hemodynamiikkaan arvioituna keskimääräisen valtimopaineen muutoksena, hypotensiota aiheuttavana (systolinen alle 80 mmHg tai denovo-vasopressoreita vaativana) tai uusien hypoperfuusion kliinisten oireiden perusteella.
• IV frusemidin kumulatiivinen annos 72 tunnin aikana.
• NYHA-luokan parantaminen hoitavan lääkärin arvioimana.
• Päivien lukumäärä beetasalpaajahoidon aloittamiseen/palauttamiseen.
• Päivien lukumäärä suun kautta otettaviin diureetteihin siirtymiseen hoitavan lääkärin arvioiden mukaan.
• Teho-osaston ja sairaalahoidon kesto.
• Seerumin kreatiniinin muutos (joko nouseva tai laskeva) absoluuttisena arvona ja prosentteina lähtötason kreatiniinista sekä eGFR:ssä Cockcroft-Gold-yhtälön avulla.
• Munuaistoiminnan huononeminen (WRF), joka määritellään seerumin kreatiniinin nousuna ≥ 0,3 mg/dl.
• Seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu 50 % tai 100 % tai munuaiskorvaushoidon aihe.
• Muutos seerumin kaliumissa absoluuttisena arvona lähtötasosta tai alle tavoitealueen (4,0 - 5,0 mekv/dl). Seerumin kaliumtaso tarkistetaan rutiininomaisesti kahdesti päivässä ensimmäisten 72 tunnin aikana ja sitten kerran päivässä tai 48 tunnin välein tarpeen mukaan.
• Denovo-hypomagnesemian (alle 1,8 mg/dl) tai hyponatremian (alle 135 mekv/dl) aiheuttaminen
• Uudelleensairaalahoito 30 päivän sisällä uuden sydämen vajaatoiminnan vajaatoiminnan vuoksi ja sairaalahoito mistä tahansa syystä.

VI. Opintojen tulokset

1. Ensisijainen tulos

   • Aika (tunteina) NYHA-luokituksen paranemiseen, kun frusemidia annetaan rokotuksina infuusioon verrattuna.
   • Virtsan eritys (ml/kg/h) per 40 mg frusemidia pistoksina vs. jatkuva infuusio.

2. Toissijaiset tulokset

   • Metolatsonin lisäyksen arviointi frusemidiin ADHF:ssä.
   • Arvioidaan ajoissa säädetyn metolatsonin paremmuus verrattuna satunnaisesti annettuun resistenssin voittamiseksi IV frusemidille (IV-pistoskäsi).