Esplorazione della gestione efficace dei diuretici nell'insufficienza cardiaca scompensata acuta, studio EDEMA (EDEMA)

Dopo il ricovero per insufficienza cardiaca scompensata acuta e assicurando l'idoneità a partecipare allo studio, i pazienti che accettano saranno randomizzati da tabelle pre-preparate in 2 gruppi uguali (A = iniezioni, B = infusione): - Pazienti randomizzati al braccio iniezioni di Frusemide IV (gruppo A) inizieranno con 80 mg di furosemide al giorno (o almeno pari alla loro precedente dose orale se erano su >80 mg di furosemide orale o dosi equivalenti di altri diuretici dell'ansa). La dose potrà essere modificata valutando la produzione di urina ogni 3 ore.

I pazienti randomizzati al braccio di infusione endovenosa continua (gruppo B) riceveranno 84 mg di Frusemide al giorno (40 mg in bolo seguiti da 2 mg/ora di velocità di infusione iniziale). Sarà consentito un bolo extra e/o una modifica della velocità di infusione dopo aver valutato la produzione di urina in 3 ore. Lo stesso regime dovrebbe essere continuato per almeno 72 ore, o più di 72 ore se necessario fino al passaggio ai diuretici orali.

Nei pazienti che sviluppano resistenza ai diuretici definita come mancato raggiungimento della produzione di urina terapeuticamente desiderata nonostante le dosi massime di diuretici dell'ansa sarà gestita aggiungendo il diuretico di tipo tiazidico "Metolazone" al regime per ottenere il blocco sequenziale del nefrone. L'aggiunta di metolazone (2,5 - 10 mg/giorno) sarà consentita in entrambi i bracci quando ritenuto indicato, tuttavia, nel braccio delle iniezioni IV, ci sarà un'ulteriore randomizzazione 1:1 per la somministrazione di metolazone 60 minuti prima dell'iniezione mattutina di furosemide IV ( gruppo A.T) o metolazone in un momento casuale indipendentemente dalla tempistica della dose di furosemide (gruppo A.R).

Le variabili che saranno valutate nei pazienti per valutare gli endpoint prespecificati sono: -

• Produzione di urina in L/giorno come volume assoluto e volume indicizzato rispetto al peso corporeo.
• Perdita di peso in Kg come numero assoluto e in percentuale del peso corporeo iniziale.
• Efficienza diuretica definita come quantità di urina prodotta per 40 mg di furosemide.
• Impatto sull'emodinamica valutato in base al cambiamento della pressione arteriosa media, inducendo ipotensione (sistolica inferiore a 80 mmHg o richiedendo denovo vasopressori) o nuovi segni clinici di ipoperfusione.
• Dose cumulativa di furosemide EV per 72 ore.
• Miglioramento della classe NYHA secondo il giudizio del medico curante.
• Numero di giorni prima dell'introduzione/ripristino della dose della terapia con betabloccanti.
• Numero di giorni per passare ai diuretici orali secondo il giudizio del medico curante.
• Durata della degenza in terapia intensiva e della degenza ospedaliera.
• Variazione della creatinina sierica (aumento o diminuzione) in valore assoluto e percentuale rispetto alla creatinina basale, nonché in eGFR equiparata dall'equazione di Cockcroft-Gold.
• Presenza di peggioramento della funzionalità renale (WRF) come definito dall'aumento della creatinina sierica di ≥ 0,3 mg/dl.
• Aumento del 50% e/o del 100% della creatinina sierica o indicazione alla terapia renale sostitutiva.
• Variazione del potassio sierico come valore assoluto rispetto al basale o al di sotto dell'intervallo target (tra 4,0 e 5,0 mEq/dl). Il livello di potassio sierico verrà regolarmente controllato due volte al giorno nelle prime 72 ore, quindi una volta al giorno o ogni 48 ore, se necessario.
• Induzione di ipomagnesiemia denovo (inferiore a 1,8 mg/dl) o iponatriemia (inferiore a 135 mEq/dl)
• Ricoveri entro 30 giorni per nuovo scompenso cardiaco e ricovero per qualsiasi causa.

VI. Risultati dello studio

1. Il risultato principale

   • Tempo (in ore) per il miglioramento della classe NYHA quando la furosemide viene somministrata in iniezioni rispetto all'infusione.
   • Produzione di urina (in ml/kg/h) per 40 mg di furosemide somministrati in iniezioni vs infusione continua.

2. Risultati secondari

   • Valutazione del beneficio additivo dell'aggiunta di metolazone a furosemide in ADHF.
   • Valutazione della superiorità del metolazone aggiustato tempestivamente rispetto a quello dato a caso nel superare la resistenza alla furosemide IV (braccio colpi IV).