Badanie skutecznego leczenia diuretyków w ostrej niewyrównanej niewydolności serca, próba EDEMA (EDEMA)

Po przyjęciu z powodu ostrej zdekompensowanej niewydolności serca i upewnieniu się, że kwalifikują się do udziału w badaniu, przyjmowani pacjenci zostaną losowo przydzieleni według wcześniej przygotowanych tabel do 2 równych grup (A = zastrzyki, B = wlew): - Pacjenci przydzieleni losowo do ramienia otrzymującego Frusemid IV (grupa A) zostanie rozpoczęta od dawki 80 mg frusemidu na dobę (lub co najmniej równej wcześniejszej dawce doustnej, jeśli pacjent przyjmował >80 mg doustnie frusemidu lub równoważne dawki innych diuretyków pętlowych). Dawkę można modyfikować, oceniając wydalanie moczu co 3 godziny.

Pacjenci przydzieleni losowo do grupy otrzymującej ciągłą infuzję dożylną (grupa B) będą otrzymywać codziennie 84 mg frusemidu (bolus 40 mg, a następnie infuzja początkowa z szybkością 2 mg/godz.). Dodatkowy bolus i/lub modyfikacja szybkości infuzji będzie dozwolona po ocenie wydalania moczu za 3 godziny. Ten sam schemat będzie kontynuowany przez co najmniej 72 godziny lub w razie potrzeby dłużej niż 72 godziny, aż do przejścia na doustne leki moczopędne.

U pacjentów, u których rozwinie się oporność na leki moczopędne, definiowana jako nieosiągnięcie pożądanej terapeutycznie ilości wydalanego moczu pomimo stosowania maksymalnych dawek diuretyków pętlowych, leczenie będzie polegało na dodaniu diuretyku tiazydowego „Metolazon” do schematu leczenia w celu uzyskania sekwencyjnej blokady nefronów. Dodanie metolazonu (2,5 - 10 mg/dobę) będzie dozwolone w obu ramionach, jeśli zostanie to uznane za wskazane, jednak w ramieniu z wstrzyknięciami dożylnymi nastąpi dalsza randomizacja 1:1 dla podania metolazonu w czasie 60 minut przed porannym wstrzyknięciem frusemidu dożylnego ( grupa A.T) lub metolazon w losowym czasie, niezależnie od czasu podania dawki frusemidu (grupa A.R).

Zmienne, które będą oceniane u pacjentów w celu oceny wcześniej określonych punktów końcowych, to:

• Wydalanie moczu w l/dzień jako objętość bezwzględna i objętość indeksowana do masy ciała.
• Utrata masy ciała w kg jako liczba bezwzględna i procent początkowej masy ciała.
• Skuteczność moczopędna zdefiniowana jako ilość wydalanego moczu na 40 mg frusemidu.
• Wpływ na hemodynamikę oceniany na podstawie zmiany średniego ciśnienia tętniczego, wywołującej niedociśnienie (skurczowe poniżej 80 mmHg lub wymagające denovo wazopresorów) lub nowe objawy kliniczne hipoperfuzji.
• Skumulowana dawka frusemidu dożylnego na 72 godziny.
• Poprawa klasy NYHA w ocenie lekarza prowadzącego.
• Liczba dni do wprowadzenia/przywrócenia dawki terapii betablokadami.
• Liczba dni, po których należy przejść na doustne leki moczopędne, według oceny lekarza prowadzącego.
• Czas pobytu na OIT i pobytu w szpitalu.
• Zmiana stężenia kreatyniny w surowicy (wzrost lub spadek) w wartości bezwzględnej i procentowej w stosunku do wartości wyjściowej kreatyniny, jak również w eGFR zrównanym równaniem Cockcrofta-Golda.
• Występowanie pogarszającej się czynności nerek (WRF) zdefiniowanej jako zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy o ≥ 0,3 mg/dl.
• Wystąpienie 50% i/lub 100% wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy lub wskazanie do leczenia nerkozastępczego.
• Zmiana stężenia potasu w surowicy jako wartość bezwzględna od wartości początkowej lub poniżej zakresu docelowego (między 4,0 a 5,0 mEq/dl). Stężenie potasu w surowicy będzie rutynowo sprawdzane dwa razy dziennie przez pierwsze 72 godziny, a następnie raz dziennie lub co 48 godzin, jeśli uzna to za konieczne.
• Wywoływanie hipomagnezemii denovo (poniżej 1,8 mg/dl) lub hiponatremii (poniżej 135 mEq/dl)
• Ponowna hospitalizacja w ciągu 30 dni w przypadku nowej dekompensacji niewydolności serca oraz hospitalizacja z dowolnej przyczyny.

VI. Wyniki badań

1. Podstawowy wynik

   • Czas (w godzinach) do poprawy klasy NYHA, gdy frusemid podawany jest w postaci zastrzyków w porównaniu do wlewu.
   • Wydalanie moczu (w ml/kg/h) na 40 mg frusemidu podanego w postaci zastrzyków w porównaniu z ciągłym wlewem.

2. Wyniki drugorzędne

   • Ocena addytywnej korzyści z dodania metolazonu do frusemidu w ADHF.
   • Ocena wyższości metolazonu dostosowanego w odpowiednim czasie w porównaniu z podawanym losowo w przezwyciężaniu oporności na frusemid dożylny (ramię wstrzyknięć dożylnych).