Udforskning af diuretika effektiv behandling ved akut dekompenseret hjertesvigt, EDEMA-forsøg (EDEMA)

Efter indlæggelse for akut dekompenseret hjerteinsufficiens og sikring af berettigelse til at deltage i undersøgelsen, vil accepterende patienter blive randomiseret ved hjælp af en på forhånd forberedt tabeller i 2 lige store grupper (A = skud, B = infusion): - Patienter randomiseret til Frusemide IV skudsarmen (gruppe A) vil blive startet på 80 mg frusemid dagligt (eller mindst svarende til deres tidligere orale dosis, hvis var på >80 mg oral frusemid eller tilsvarende doser af andre loop-diuretika). Dosis vil få lov til at blive ændret ved at bedømme urinproduktionen hver 3. time.

Patienter randomiseret til kontinuerlig IV-infusionsarm (gruppe B) vil modtage 84 mg frusemide dagligt (40 mg bolus efterfulgt af 2 mg/time startinfusionshastighed). En ekstra bolus og/eller ændring af infusionshastigheden vil være tilladt efter bedømmelse af urinproduktionen efter 3 timer. Det samme regime vil blive fortsat i mindst 72 timer, eller mere end 72 timer, hvis det er nødvendigt, indtil skiftet til orale diuretika.

Hos patienter, som udvikler diuretikaresistens defineret som manglende opnåelse af terapeutisk ønsket urinproduktion på trods af maksimale doser af loop-diuretika, vil blive behandlet ved at tilføje thiazid-type diuretikum "Metolazon" til regimet for at opnå sekventiel nefronblokade. Metolazon (2,5 - 10 mg/dag) tilsætning vil være tilladt i begge arme, når det anses for indiceret, men i IV-skudsarmen vil der være yderligere 1:1 randomisering for enten at give metolazon tidsindstillet 60 minutter før morgen-iv-frusemid-indtagelsen ( gruppe A.T) eller metolazon på tilfældigt tidspunkt uanset frusemid-dosistidspunktet (gruppe A.R).

Variabler, der vil blive vurderet hos patienterne for at evaluere de forudspecificerede endepunkter er: -

• Urinproduktion i L/dag som absolut volumen og indekseret volumen til kropsvægt.
• Vægttab i kg som absolut tal og i procent af den oprindelige kropsvægt.
• Diuretisk effektivitet defineret som mængden af ​​urinproduktion pr. 40 mg frusemid.
• Indvirkning på hæmodynamikken vurderet ved ændring i middelarterielt tryk, inducering af hypotension (systolisk under 80 mmHg eller kræver denovo vasopressorer) eller nye kliniske tegn på hypoperfusion.
• Kumulativ dosis af IV frusemid pr. 72 timer.
• Forbedring af NYHA-klassen vurderet af den behandlende læge.
• Antal dage til introduktion/genoprettelsesdosis af betablokadebehandling.
• Antal dage til at skifte til orale diuretika vurderet af den behandlende læge.
• Varighed af ICU-ophold og hospitalsophold.
• Ændring i serumkreatinin (enten stigende eller faldende) i absolut værdi og procentdel fra baseline kreatinin, samt i eGFR sidestillet med Cockcroft-Gold-ligningen.
• Forekomst af forværret nyrefunktion (WRF) som defineret ved stigning i serumkreatinin med ≥ 0,3 mg/dl.
• Forekomst af 50 % og eller 100 % stigning i serumkreatinin eller indikation for nyreudskiftningsterapi.
• Ændring i serumkalium som absolut værdi fra baseline eller under målområdet (mellem 4,0 - 5,0 mEq/dl). Serumkaliumniveauet vil rutinemæssigt blive kontrolleret to gange dagligt i de første 72 timer, derefter en gang dagligt eller hver 48. time efter behov.
• Fremkaldelse af denovo-hypomagnesæmi (under 1,8 mg/dl) eller hyponatriæmi (under 135 mEq/dl)
• Genindlæggelse inden for 30 dage for ny hjertesvigtsdekompensation og indlæggelse af enhver årsag.

VI. Studieresultater

1. Primært resultat

   • Tid (i timer) til forbedring af NYHA-klassen, når frusemid gives som skud sammenlignet med infusion.
   • Urinproduktion (i ml/kg/h) pr. 40 mg frusemid givet som skud vs kontinuerlig infusion.

2. Sekundære resultater

   • Vurdering af additiv fordel ved tilsætning af metolazon til frusemid i ADHF.
   • Evaluering af overlegenheden af ​​rettidig justeret metolazon sammenlignet med givet tilfældigt til at overvinde resistens over for IV frusemid (IV skud arm).