Explorando o manejo eficaz dos diuréticos na insuficiência cardíaca aguda descompensada, EDEMA Trial (EDEMA)

Após a admissão por insuficiência cardíaca aguda descompensada e garantindo a elegibilidade para participar do estudo, os pacientes aceitos serão randomizados por tabelas pré-preparadas em 2 grupos iguais (A = injeções, B = infusão): - Pacientes randomizados para o braço de injeções Frusemide IV (grupo A) serão iniciados com 80 mg de furosemida diariamente (ou pelo menos igual à sua dose oral anterior se estiverem em > 80 mg de furosemida oral ou doses equivalentes de outros diuréticos de alça). A dose poderá ser modificada julgando a produção de urina a cada 3 horas.

Os pacientes randomizados para o braço de infusão IV contínua (grupo B) receberão 84 mg de Frusemide diariamente (40 mg em bolus seguido de 2 mg/hora na taxa de infusão inicial). Um bolus extra e/ou modificação da taxa de infusão será permitido após julgar o débito urinário em 3 horas. O mesmo regime seria continuado por pelo menos 72 horas, ou mais de 72 horas, se necessário, até a mudança para diuréticos orais.

Em pacientes que desenvolvem resistência diurética definida como falha em atingir a produção de urina terapeuticamente desejada, apesar das doses máximas de diuréticos de alça, serão administrados adicionando diurético tipo tiazídico "Metolazona" ao regime para obter bloqueio sequencial de néfrons. A adição de metolazona (2,5 - 10 mg / dia) será permitida em ambos os braços quando considerado indicado, no entanto, no braço de injeções IV, haverá mais randomização 1:1 para administração de metolazona programada 60 minutos antes da injeção IV de frusemida matinal ( grupo A.T) ou metolazona em tempo aleatório, independentemente do momento da dose de furosemida (grupo A.R).

As variáveis ​​que serão avaliadas nos pacientes para avaliar os pontos finais pré-especificados são: -

• Débito urinário em L/dia como volume absoluto e volume indexado ao peso corporal.
• Perda de peso em Kg em número absoluto e em percentual do peso corporal inicial.
• Eficiência diurética definida como a quantidade de urina produzida por 40 mg de furosemida.
• Impacto na hemodinâmica avaliado por alteração na pressão arterial média, indução de hipotensão (sistólica abaixo de 80 mmHg ou necessidade de novos vasopressores) ou novos sinais clínicos de hipoperfusão.
• Dose cumulativa de frusemida IV por 72 horas.
• Melhoria da classe NYHA conforme julgado pelo médico assistente.
• Número de dias até a introdução/dose de restauração da terapia com betabloqueadores.
• Número de dias para mudar para diuréticos orais, conforme julgado pelo médico assistente.
• Tempo de permanência na UTI e de internação.
• Alteração na creatinina sérica (aumentando ou diminuindo) em valor absoluto e percentual da creatinina basal, bem como na eGFR igualada pela equação de Cockcroft-Gold.
• Ocorrência de agravamento da função renal (WRF) definida pelo aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl.
• Ocorrência de elevação de 50% e ou 100% da creatinina sérica ou indicação de terapia renal substitutiva.
• Alteração no potássio sérico como valor absoluto desde a linha de base ou abaixo da faixa-alvo (entre 4,0 - 5,0 mEq/dl). O nível de potássio sérico será verificado rotineiramente duas vezes ao dia nas primeiras 72 horas e depois uma vez ao dia ou a cada 48 horas, conforme necessário.
• Induzir hipomagnesemia denovo (abaixo de 1,8mg/dl) ou hiponatremia (abaixo de 135 mEq/dl)
• Reinternação em 30 dias por nova descompensação da insuficiência cardíaca e internação por qualquer causa.

VI. Resultados do estudo

1. Resultado primário

   • Tempo (em horas) para melhoria da classe NYHA quando a frusemida é administrada em injeções em comparação com a infusão.
   • Débito urinário (em ml/kg/h) por 40 mg de furosemida administrados em injeções versus infusão contínua.

2. Resultado(s) secundário(s)

   • Avaliação do benefício aditivo da adição de metolazona à furosemida na ADHF.
   • Avaliando a superioridade da metolazona ajustada oportunamente em comparação com a administrada aleatoriamente na superação da resistência à furosemida IV (braço de injeções IV).