Klinická studie srovnávající ERCP vs ERCP a transmurální drenáž žlučníku (PECAS)

1. Úvod Cholelitiáza se vyskytuje u 10–20 % běžné populace (1). Až 18 % těchto subjektů bude mít příznaky a z nich 1,5 % bude mít epizodu pankreatitidy, cholecystitidy nebo akutní cholangitidy (2). Tímto způsobem je patologie spojená s biliární litiázou první zažívací příčinou hospitalizace (3).

   Léčba patologie spojené s biliární litiázou se proto zabývá dvěma problémy, řízením akutního procesu a prevencí nových epizod. Obecně je laparoskopická cholecystektomie doporučenou metodou ke snížení rizika recidivy.

2. Hypotéza

   Koncepční hypotéza:

   U pacientů se symptomatickou choledocholitiázou, kteří nejsou kandidáty na operaci s indikací k ERCP, snižuje transmurální drenáž žlučníku riziko recidivy.

   Operační hypotéza:

   U subjektů > 75 let se symptomatickou choledocholitiázou snižuje provádění ERCP se sfinkterotomií a transmurální drenáží žlučníku vs. ERCP se sfinkterotomií riziko přijetí z důvodu komplikací cholelitiázy během 1ročního sledování.

3. Cíle.

   Primární cíl:

   - Posoudit, zda ERCP spojená s transmurální drenáží žlučníku je schopna snížit příjem žlučových onemocnění ve srovnání s ERCP u pacientů, kteří nejsou kandidáty na operaci se symptomatickou choledocholitiázou a cholelitiázou během jednoho roku sledování.

   Sekundární cíle:

   • Popište podíl technických úspěchů a komplikací spojených s transmurální biliární drenáží, ERCP a komplikací spojených s přijetím.
   • Porovnejte podíl příjmů z nebiliárních příčin v obou skupinách.
   • Porovnejte mortalitu při přijetí a během sledování v obou skupinách.
   • Porovnat výskyt biliárních a nebiliárních přijetí v průběhu roku sledování v obou skupinách.
   • Porovnejte nemocniční náklady na indexový příjem a náklady vytvořené za 12 měsíců sledování mezi pacienty zařazenými do kontrolní skupiny a experimentální skupiny.
4. Design Multicentrická dvojitě zaslepená randomizovaná studie
5. Metody Studovaná populace Studovaná populace zahrnuje všechny pacienty starší 75 let se symptomatickou choledocholitiázou. To zahrnuje obrazy akutní cholangitidy, obstrukční žloutenky nebo biliární koliky sekundární k choledocholitiáze. Účast ve studii bude nabídnuta všem po sobě jdoucím pacientům, kteří splňují zařazovací kritéria a nepředkládají vylučovací kritéria diagnostikovaná v zúčastněných centrech po zahájení projektu, dokud nebude dokončena odhadovaná velikost vzorku (viz níže). Vzhledem k tomu, že u těchto pacientů je obvyklou klinickou praxí realizace ERCP, budou identifikováni z požadavků ERCP obdržených na endoskopických jednotkách.

Intervence Pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení a neuvádějí žádná kritéria pro vyloučení, budou pozváni k účasti ve studii. Mezi formalizací žádanky a endoskopickým vyšetřením bude uzavřen informovaný souhlas podle zákona 41/2002 o autonomii pacienta, aniž by se z tohoto důvodu změnil vztah s jeho lékařem nebo došlo k předsudkům v jeho léčbě.

1. Endoskopický akt

   Bude se konat v Univerzitní nemocnici Rio Hortega, Univerzitní všeobecné nemocnici v Alicante nebo Univerzitní nemocnici Ramón y Cajal. Nejprve se provede ERCP. Následně bude proveden endoskopický ultrazvuk k vyloučení lokálních příčin vyloučení. Pokud neexistuje žádná kontraindikace, provede se randomizace a umístění transmurální vezikulární drenáže, pokud je přiřazena do intervenční skupiny:

   • Kontrolní skupina: Bude provedeno ERCP s biliární sfinkterotomií. Provádění dalších technik (extrakce balónku, dilatace, umístění biliární protézy...) jde na vrub endoskopisty. Zákrok bude prováděn pod přímou sedací propofolem kontrolovaným týmem endoskopistů a s insuflací CO2 (oxid uhličitý).
   • Intervenční skupina: Bude provedena ERCP s biliární sfinkterotomií. Provádění dalších technik (extrakce balónku, dilatace, umístění biliární protézy...) jde na vrub endoskopisty. Poté bude provedena transmurální drenáž žlučníku umístěním kovového stentu LAMS (lumen apposing metal stent) Axios (Boston Scientific) obvykle 15x10 mm nebo 10x10 mm pro umožnění přímé cholecystoskopie konvenčním gastroskopem nebo transnazálním gastroskopem. Umístění drenáže bude provedeno stejným endoskopickým úkonem, pomocí sektorového echoendoskopu Olympus® za pomoci rentgenových paprsků, který umožňuje propíchnutí vezikuly z antra žaludku nebo bulbu duodena za účelem vytvoření cholecysto-gastrostomie nebo cholecysta. -duodenostomie resp. Po propíchnutí vezikuly z nejoptimálnějšího anatomického bodu bude tato podřízena vedení a bude na ni umístěn Hot Axios® LAMS pro vytvoření anastomózy mezi výše uvedenými strukturami. Po nasazení protézy bude na rozhodnutí endoskopisty provést cholescystoskopii, aby provedl manévry, které uzná za vhodné (extrakce konkrementů, odběry biopsií, resekce polypů...). Provedení obou výkonů bude prováděno pod přímou sedací propofolem kontrolovaným týmem endoskopistů a s insuflací CO2 podle obvyklé praxe endoskopické jednotky HURH (Universitary Hospital Río Hortega).
2. Hospitalizace:

Po zákroku je vedení nemocnice v rukou svých odpovědných lékařů v závodě v požadujícím centru. Bude doručena zpráva, která neukáže, zda pacient měl či neměl implantovaný LAMS. Lékaři zodpovědní za řízení závodu proto neobdrží informace o přidělené skupině nebo o tom, zda byla provedena transmurální vezikulární drenáž.

C.3) Následná opatření:

Bude se konat v každém ze zúčastněných center. Bude sestávat ze 4 osobních návštěv (po 1 dni, 3 měsících, 6 měsících a 12 měsících po zákroku) a 2 telefonátů (7 dnů po zákroku a 9 měsíců). V případě hospitalizovaných pacientů nebo pacientů s vážnými pohybovými problémy lze výjimečně uskutečnit osobní návštěvy telefonicky. Lékař odpovědný za sledování bude oslepen, pokud jde o provedený výkon (v endoskopické zprávě nebude uvedeno, zda byla provedena transmurální drenáž, ani snímky drenáže nebudou zahrnuty do propouštěcí zprávy dostupné v elektronickém zdravotnickém záznamu až po dokončení studie nebo při podezření na komplikace). Při kontrolních návštěvách bude ultrazvukem břicha potvrzeno, že protéza zůstává normalizovaná.

Velikost vzorku Za předpokladu podílu readmisí žlučové příčiny 25 % v kontrolní skupině a 7 % v experimentální skupině, s rizikem alfa 5 % a sílou 80 % a za použití sinusové transformace oblouku daného podílu experimentální skupiny skupina, odhadem je zapotřebí 60 subjektů na skupinu. Vzhledem k věku pacientů, kteří mají být zahrnuti, a úmrtnosti spojené se základním onemocněním se odhaduje podíl ztrát 20 %, což by vyžadovalo 75 pacientů na skupinu. Roční počet ERCP provedených v univerzitní nemocnici Río Hortega se pohybuje od 1 000 do 1 100. Za předpokladu, že ve spolupracujících centrech bude provedeno také množství vyšetření, přičemž kritéria pro zařazení a vyloučení budou odhalena, se odhaduje interval náboru 12–18 měsíců.

Randomizace Bude provedena, jakmile pacient souhlasí s účastí na práci a ověří absenci vylučovacích kritérií. Aby se předešlo nerovnováze mezi skupinami, bude stratifikováno podle základní diagnózy (cholangitida vs. ostatní), vzhledem k tomu, že mortalita během přijetí spojená s akutní cholangitidou je významně vyšší než u ostatních zahrnutých stavů. V každé vrstvě bude provedena čistá randomizace pomocí sekvence generované počítačem, kde pravděpodobnost příslušnosti ke každé skupině bude 0,5. Pro každou vrstvu bude celkem n očíslovaných uzavřených neprůhledných obálek (kde n = celková velikost vzorku), které budou uloženy v endoskopické jednotce a budou otevřeny postupně, jak budou zahrnuti účastníci.

Monitorování nežádoucích účinků Nežádoucí účinky zjištěné během studie budou klasifikovány podle klasifikace ASGE (pro nežádoucí endoskopické účinky) pro ty, které jsou spojené s hospitalizací. Podle intervalu od procedury budou rozděleny na postproceduru (v prvních 7 dnech od stejného) a pozdní (po této době). Jeho vztah k postupu bude klasifikován jako definitivní, pravděpodobný, možný nebo nepravděpodobný.

Sběr dat Sběr dat bude provádět hlavní výzkumník nebo spolupracující výzkumníci prostřednictvím notebooku pro sběr dat (CRD) anonymně a odděleně od klinických informací pomocí identifikačního kódu pacienta.

6. Správa dat Data z notebooků sběru dat budou hlavním výzkumníkem nebo spolupracujícími výzkumníky anonymně sloučena, zašifrována a oddělena od klinických informací pomocí identifikačního kódu pacienta (ID) v databázi vytvořené prostřednictvím aplikace RedCap dostupné prostřednictvím Španělská asociace gastroenterologie a data budou stažena ve formě souboru Excel (Microsoft Corporation, USA). Odpovědný výzkumník definuje ID pro každého účastníka. Údaje vložené do databáze budou anonymní a databáze bude chráněna heslem, ke kterému budou mít přístup pouze badatelé.

Jednotný soubor bude uložen ve Fakultní nemocnici Río Hortega a bude uchováván až do konce studie. Pokud jde o aplikaci základního zákona o ochraně údajů 15/1999 a královského výnosu 1720/2007, který jej rozvíjí, je třeba poznamenat, že protokol definovaný v projektu zaměřený na epidemiologickou analýzu stanoví, že soubory budou zaznamenávat informace zcela anonymizované.

7. Statistická analýza Bude provedena prostřednictvím programu STATA (StataCorp, 2013. Stata Statistický software: Vydání 13. College Station, StataCorp LP).

Popisná analýza V kvantitativních proměnných bude vypočítán aritmetický průměr a směrodatná odchylka (proměnné, které nesledují normální rozdělení, budou popsány s mediánem, minimem, maximem a mezikvartilovým rozmezím), kategoriální budou vyjádřeny v procentech a jejich 95% intervaly spolehlivosti.

Kontrastní hypotéza Analýza primárního cíle, hospitalizace biliární příčiny, bude provedena pomocí Z testu homogenity bez použití Yatesovy korekce. Bude také odhadnut interval spolehlivosti rozdílu mezi těmito dvěma skupinami. Bude provedena analýza záměrné léčby bez ohledu na endoskopickou léčbu přijatou po randomizaci.