Клинические испытания, сравнивающие ЭРХПГ с ЭРХПГ и трансмуральным дренированием желчного пузыря (PECAS)

1. Введение Желчнокаменная болезнь встречается у 10-20% населения в целом (1). До 18% этих субъектов будут иметь симптомы, из них у 1,5% будет эпизод панкреатита, холецистита или острого холангита (2). Таким образом, патология, связанная с желчнокаменной болезнью, является первой причиной госпитализации со стороны желудочно-кишечного тракта (3).

   Таким образом, лечение патологии, связанной с желчнокаменной болезнью, связано с двумя проблемами: контролем острого процесса и предотвращением новых эпизодов. В целом лапароскопическая холецистэктомия является рекомендуемым методом для снижения риска рецидива.

2. Гипотеза

   Концептуальная гипотеза:

   У пациентов с симптоматическим холедохолитиазом, которые не являются кандидатами на операцию с показаниями для ЭРХПГ, трансмуральное дренирование желчного пузыря снижает риск рецидива.

   Рабочая гипотеза:

   У пациентов старше 75 лет с симптоматическим холедохолитиазом выполнение ЭРХПГ со сфинктеротомией и трансмуральным дренированием желчного пузыря по сравнению с ЭРХПГ со сфинктеротомией снижает риск госпитализации из-за осложнений желчнокаменной болезни в течение 1 года наблюдения.

3. Цели.

   Основная цель:

   - Оценить, может ли ЭРХПГ, связанная с трансмуральным дренированием желчного пузыря, снизить риск заболевания желчевыводящих путей по сравнению с ЭРХПГ у пациентов, не являющихся кандидатами на операцию, с симптоматическим холедохолитиазом и желчнокаменной болезнью в течение одного года наблюдения.

   Второстепенные цели:

   • Опишите долю технических успехов и осложнений, связанных с трансмуральным билиарным дренированием, ЭРХПГ и связанных с госпитализацией.
   • Сравните долю доходов от нежелчных причин в обеих группах.
   • Сравните смертность при поступлении и во время наблюдения в обеих группах.
   • Сравнить частоту билиарных и небилиарных госпитализаций в течение года наблюдения в обеих группах.
   • Сравните затраты на госпитализацию индексного дохода и тех, которые были получены за 12 месяцев наблюдения между пациентами, отнесенными к контрольной группе и экспериментальной группе.
4. Дизайн Многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование
5. Методы Исследуемая популяция Исследуемая популяция включает всех пациентов старше 75 лет с симптомами холедохолитиаза. Сюда входят картины острого холангита, механической желтухи или желчной колики, вторичной по отношению к холедохолитиазу. Участие в исследовании будет предложено всем последовательным пациентам, которые соответствуют критериям включения и не предъявляют критериев исключения, диагностированных в участвующих центрах, с момента начала проекта до тех пор, пока не будет завершен предполагаемый размер выборки (см. ниже). Учитывая, что у этих пациентов обычной клинической практикой является выполнение ЭРХПГ, они будут идентифицированы по запросам ЭРХПГ, полученным в отделениях эндоскопии.

Вмешательство Пациенты, отвечающие критериям включения и не имеющие каких-либо критериев исключения, будут приглашены для участия в исследовании. Между оформлением запроса и эндоскопическим исследованием будет оформлено информированное согласие в соответствии с законом 41/2002 об автономии пациента без того, чтобы по этой причине отношения с его врачом изменялись или в его лечении возникали какие-либо предубеждения.

1. Эндоскопический акт

   Он будет проходить в Университетской больнице Рио-Ортега, Университетской больнице общего профиля Аликанте или Университетской больнице Рамона-и-Кахала. Сначала будет выполнена ЭРХПГ. Впоследствии будет выполнено эндоскопическое УЗИ, чтобы исключить местные причины исключения. При отсутствии противопоказаний будет проведена рандомизация и установка трансмурального везикулярного дренажа при назначении на группу вмешательства:

   • Контрольная группа: будет выполнена ЭРХПГ с билиарной сфинктеротомией. Выполнение других методов (извлечение баллона, дилатация, установка билиарного протеза ...) осуществляется за счет эндоскописта. Процедура будет проводиться под прямой седацией пропофолом, контролируемой командой эндоскопистов, и с инсуффляцией CO2 (углекислого газа).
   • Группа вмешательства: будет выполнена ЭРХПГ с билиарной сфинктеротомией. Выполнение других методов (извлечение баллона, дилатация, установка билиарного протеза ...) осуществляется за счет эндоскописта. После этого будет выполнено трансмуральное дренирование желчного пузыря путем установки LAMS (металлический стент, примыкающий к просвету) Axios (Boston Scientific), обычно 15x10 мм или 10x10 мм, чтобы обеспечить прямую холецистоскопию с помощью обычного гастроскопа или трансназального гастроскопа. Размещение дренажа будет выполнено в том же эндоскопическом акте с помощью секториального эхоэндоскопа Olympus® с рентгеновскими лучами, что позволяет пунктировать пузырек из антрального отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки для создания холецисто-гастростомы или холецисто-гастростомы. -дуоденостомия соответственно. После пункции везикулы из наиболее оптимальной анатомической точки она будет обработана под контролем, и на нее будет помещена система Hot Axios® LAMS для формирования анастомоза между вышеупомянутыми структурами. После установки протеза решение эндоскописта о проведении холецистоскопии для выполнения маневров, которые он сочтет целесообразными (извлечение камней, взятие биопсии, резекция полипов ...), будет зависеть от решения эндоскописта. Выполнение обеих процедур будет выполняться под прямой седацией пропофолом, контролируемой командой эндоскопистов, и с инсуффляцией CO2 в соответствии с обычной практикой отделения эндоскопии HURH (Университетская больница Рио-Ортега).
2. Госпитализация:

После процедуры управление больницей находится в руках ее ответственных врачей на заводе в запрашивающем центре. Будет предоставлен отчет, в котором не будет указано, имплантирован ли пациенту LAMS или нет. Поэтому врачи, ответственные за управление установкой, не получат информацию о присвоенной группе или о том, был ли выполнен трансмуральный везикулярный дренаж.

C.3) Последующие действия:

Он пройдет в каждом из центров-участников. Он будет состоять из 4 очных визитов (через 1 день, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после процедуры) и 2 телефонных звонков (7 дней после процедуры и 9 месяцев). В случае стационарных пациентов или пациентов с серьезными проблемами с передвижением личные визиты могут осуществляться по телефону в исключительных случаях. Врач, ответственный за последующее наблюдение, не будет знать о проведенной процедуре (в эндоскопическом отчете не будет указано, выполнялось ли трансмуральное дренирование, а также изображения дренажа не будут включены в отчет о выписке, доступный в электронной медицинской карте). до завершения исследования или при подозрении на осложнения). Во время последующих посещений будет подтверждено, что протез остается в норме с помощью УЗИ брюшной полости.

Размер выборки Предполагая, что доля повторных госпитализаций по билиарной причине составляет 25 % в контрольной группе и 7 % в экспериментальной группе, с альфа-риском 5 % и мощностью 80 % и с использованием синусоидального преобразования дуги с учетом доли экспериментальных группе требуется около 60 субъектов в группе. Учитывая возраст пациентов, которые должны быть включены, и смертность, связанную с основным заболеванием, оценивается доля потерь в 20%, что потребует 75 пациентов в группе. Ежегодное количество ЭРХПГ, выполняемых в университетской больнице Рио-Ортега, колеблется от 1000 до 1100. Предполагая также, что в сотрудничающих центрах будет проведено несколько обследований с раскрытием критериев включения и исключения, интервал набора оценивается в 12-18 месяцев.

Рандомизация будет проведена после того, как пациент согласится участвовать в работе и подтвердит отсутствие критериев исключения. Чтобы избежать дисбаланса между группами, она будет стратифицирована по исходному диагнозу (холангит по сравнению с другими), учитывая, что смертность при поступлении, связанная с острым холангитом, значительно выше, чем при остальных включенных состояниях. Внутри каждой страты будет проводиться чистая рандомизация с помощью сгенерированной компьютером последовательности, где вероятность принадлежности к каждой группе будет равна 0,5. Для каждой страты будет в общей сложности n пронумерованных закрытых непрозрачных конвертов (где n = общий размер выборки), которые будут храниться в отделении эндоскопии и будут открываться последовательно по мере включения участников.

Мониторинг побочных эффектов Нежелательные эффекты, выявленные в ходе исследования, будут классифицироваться в соответствии с классификацией ASGE (для неблагоприятных эндоскопических эффектов) для тех, которые связаны с госпитализацией. По интервалу от процедуры они будут разделены на постпроцедурные (в первые 7 дней от того же) и поздние (после этого времени). Его связь с процедурой будет классифицироваться как окончательная, вероятная, возможная или маловероятная.

Сбор данных Сбор данных будет осуществляться главным исследователем или сотрудничающими исследователями с помощью журнала сбора данных (CRD) анонимно и отдельно от клинической информации с помощью идентификационного кода пациента.

6. Управление данными Данные из журналов сбора данных будут объединены главным исследователем или сотрудничающими исследователями анонимно, зашифрованы и отделены от клинической информации с помощью идентификационного кода пациента (ID) в базе данных, созданной через приложение RedCap, доступное через Испанской ассоциации гастроэнтерологов и данные будут загружены в виде файла Excel (Microsoft Corporation, США). Ответственный исследователь определит идентификатор для каждого участника. Данные, введенные в базу данных, будут анонимными, а база данных будет защищена паролем, доступ к которому будет иметь только исследователь.

Единый файл будет храниться в университетской больнице Рио-Ортега до конца исследования. Что касается применения Органического закона о защите данных 15/1999 и Королевского указа 1720/2007, который его развивает, следует отметить, что протокол, определенный в проекте, ориентированном на эпидемиологический анализ, определяет, что файлы будут записывать информацию полностью анонимно.

7. Статистический анализ Будет выполнен с помощью программы STATA (StataCorp, 2013. Статистическое программное обеспечение Stata: выпуск 13. Колледж-Стейшн, StataCorp LP).

Описательный анализ. В количественных переменных будет рассчитано среднее арифметическое и стандартное отклонение (переменные, которые не подчиняются нормальному распределению, будут описаны с помощью медианы, минимума, максимума и межквартильного диапазона), а категориальные будут выражены в процентах и их 95% доверительные интервалы.

Контрастность гипотезы. Анализ основной цели, госпитализации по поводу желчевыводящих путей, будет проводиться с помощью Z-критерия однородности без использования поправки Йейтса. Также будет оценен доверительный интервал разницы между двумя группами. Будет проведен анализ намерения лечить, независимо от эндоскопического лечения, полученного после рандомизации.