Klinisk forsøk som sammenligner ERCP vs ERCP og transmural galleblæredrenering (PECAS)

1. Innledning Kolelithiasis forekommer hos 10-20 % av den generelle befolkningen (1). Opptil 18 % av disse pasientene vil ha symptomer, og av disse vil 1,5 % ha en episode med pankreatitt, kolecystitt eller akutt kolangitt (2). På denne måten er patologien knyttet til biliær lithiasis den første fordøyelsesårsaken til sykehusinnleggelse (3).

   Behandlingen av patologien forbundet med biliær lithiasis omhandler derfor to problemer, å kontrollere den akutte prosessen og forhindre nye episoder. Generelt er laparoskopisk kolecystektomi den anbefalte metoden for å redusere risikoen for tilbakefall.

2. Hypotese

   Konseptuell hypotese:

   Hos pasienter med symptomatisk koledokolithiasis som ikke er kandidater for operasjon med indikasjon for ERCP, reduserer transmural drenering av galleblæren risikoen for tilbakefall.

   Operasjonell hypotese:

   Hos personer > 75 år med symptomatisk koledokolithiasis reduserer utførelse av en ERCP med sphincterotomi og transmural drenasje av galleblæren vs. ERCP med sphincterotomi risikoen for innleggelse på grunn av komplikasjoner av kolelitiasis i løpet av en 1-års oppfølgingsperiode.

3. Mål.

   Hovedmål:

   - Å vurdere om ERCP assosiert med transmural galleblæredrenasje er i stand til å redusere gallesykdomsinntekt sammenlignet med ERCP hos pasienter som ikke er kirurgiskandidater med symptomatisk koledokolithiasis og kolelitiasis i løpet av ett års oppfølging.

   Sekundære mål:

   • Beskriv andelen av tekniske suksesser og komplikasjoner forbundet med transmural galledrenasje, ERCP og de som er forbundet med innleggelse.
   • Sammenlign andelen av inntekt fra ikke-biliære årsaker i begge grupper.
   • Sammenlign dødelighet ved innleggelse og under oppfølging i begge grupper.
   • Å sammenligne forekomsten av galle- og ikke-galdeinnleggelser i løpet av oppfølgingsåret i begge grupper.
   • Sammenlign sykehuskostnadene for indeksinntekten og de generert i løpet av de 12 månedene med oppfølging mellom pasientene som er tildelt kontrollgruppen og forsøksgruppen.
4. Design Multisentrisk dobbeltblind randomisert studie
5. Metoder Studiepopulasjon Studiepopulasjonen inkluderer alle pasienter over 75 år med symptomatisk koledokolithiasis. Dette inkluderer bilder av akutt kolangitt, obstruktiv gulsott eller biliær kolikk sekundært til koledokolithiasis. Deltakelse i studien vil bli tilbudt alle påfølgende pasienter som oppfyller inklusjonskriterier og ikke presenterer eksklusjonskriterier som er diagnostisert i de deltakende sentrene når prosjektet er startet inntil estimert utvalgsstørrelse er fullført (se nedenfor). Gitt at den vanlige kliniske praksisen hos disse pasientene er realiseringen av en ERCP, vil de bli identifisert fra ERCP-forespørslene mottatt i endoskopienhetene.

Intervensjon Pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene og ikke presenterer noen eksklusjonskriterier vil bli invitert til å delta i studien. Mellom formaliseringen av forespørselen og den endoskopiske utforskningen vil det informerte samtykket bli fullført i henhold til loven 41/2002 om pasientens autonomi uten at forholdet til legen hans av den grunn endres eller det er noen fordommer i behandlingen hans.

1. Endoskopisk handling

   Det vil bli holdt på Rio Hortega universitetssykehus, universitetssykehuset i Alicante eller universitetssykehuset Ramón y Cajal. Først vil ERCP utføres. Deretter vil en endoskopisk ultralyd bli utført for å utelukke lokale årsaker til eksklusjon. Hvis det ikke er noen kontraindikasjon, vil randomisering og plassering av transmural vesikulær drenering bli utført hvis tildelt intervensjonsgruppen:

   • Kontrollgruppe: En ERCP med biliær sphincterotomi vil bli utført. Utførelsen av andre teknikker (ballongekstraksjon, dilatasjon, plassering av galleprotese ...) er på bekostning av endoskopisten. Prosedyren vil bli utført under direkte sedasjon med propofol kontrollert av endoskopistteamet, og med CO2 (karbondioksid) insufflasjon.
   • Intervensjonsgruppe: ERCP med biliær sphincterotomi vil bli utført. Utførelsen av andre teknikker (ballongekstraksjon, dilatasjon, plassering av galleprotese ...) er på bekostning av endoskopisten. Etter dette vil transmural drenering av galleblæren utføres ved å plassere en LAMS (lumen apposing metal stent) Axios (Boston Scientific) vanligvis 15x10 mm eller 10x10 mm for å tillate direkte kolecystoskopi med et konvensjonelt gastroskop eller transnasal gastroskop. Plasseringen av dreneringen vil bli utført i samme endoskopiske handling, ved hjelp av et Olympus® sektorielt ekkoendoskop, assistert med røntgenstråler, som gjør det mulig å punktere vesikkelen fra gastrisk antrum eller tolvfingertarmen for å generere en kolecysto-gastrostomi eller kolecysto. -duodenostomi henholdsvis. Etter punktering av vesikkelen fra det mest optimale anatomiske punktet, vil den bli veiledet med veiledning og en Hot Axios® LAMS vil bli plassert på den for å generere anastomosen mellom de nevnte strukturene. Etter plassering av protesen vil det være underlagt beslutningen fra endoskopisten om å utføre kolescystoskopi for å utføre de manøvrene den anser som passende (ekstraksjon av steiner, ta biopsier, reseksjon av polypper ...). Utførelsen av begge prosedyrene vil bli utført under direkte sedasjon med propofol kontrollert av endoskopistteamet, og med CO2-innblåsing, i henhold til vanlig praksis ved HURH (Universitary Hospital Río Hortega) Endoscopy Unit.
2. Sykehusinnleggelse:

Etter prosedyren er sykehusledelsen i hendene på sine ansvarlige leger i anlegget ved det anmodende senteret. Det vil bli levert en rapport som ikke viser om pasienten har fått implantert LAMS eller ikke. Leger med ansvar for planteforvaltning vil derfor ikke motta informasjon om den tildelte gruppen eller om transmural vesikulær drenering er utført.

C.3) Oppfølging:

Det vil bli holdt i hvert av de deltakende sentrene. Den vil bestå av 4 ansikt-til-ansikt besøk (etter 1 dag, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder etter inngrepet) og 2 telefonsamtaler (7 dager etter inngrepet og 9 måneder). Når det gjelder institusjonaliserte pasienter eller de med alvorlige mobilitetsproblemer, kan personlige besøk gjøres per telefon på en eksepsjonell måte. Legen som er ansvarlig for oppfølgingen vil bli blindet med hensyn til prosedyren som er utført (det vil ikke spesifiseres om transmural drenering ble utført i den endoskopiske rapporten, og bilder av dreneringen vil heller ikke inkluderes i utskrivningsrapporten som er tilgjengelig i den elektroniske journalen til etter at studien er fullført eller hvis det er mistanke om komplikasjoner). Under oppfølgingsbesøkene vil det bli bekreftet at protesen forblir normalisert ved abdominal ultralyd.

Prøvestørrelse Forutsatt en andel reinnleggelser av biliær årsak på 25 % i kontrollgruppen og 7 % i forsøksgruppen, med en alfarisiko på 5 % og en potens på 80 % og ved å bruke sinusbuetransformasjonen gitt andelen av det eksperimentelle gruppe, er det anslagsvis nødvendig med 60 forsøkspersoner per gruppe. Gitt alderen på pasientene som skal inkluderes og dødeligheten knyttet til den underliggende sykdommen, anslås en andel av tapene på 20 %, noe som vil kreve 75 pasienter per gruppe. Det årlige antallet ERCP utført ved Río Hortega universitetssykehus varierer fra 1000 til 1100. Forutsatt at det også gjennomføres en rekke undersøkelser i samarbeidssentralene, med inkluderings- og eksklusjonskriterier eksponert, beregnes et rekrutteringsintervall på 12-18 måneder.

Randomisering Det vil bli gjort når pasienten godtar å delta i arbeidet og har bekreftet fraværet av eksklusjonskriterier. For å unngå ubalanser mellom gruppene vil den bli stratifisert etter baseline-diagnose (kolangitt vs andre), gitt at dødeligheten ved innleggelse forbundet med akutt kolangitt er betydelig større enn ved resten av de inkluderte tilstandene. Innenfor hvert stratum vil det bli utført en ren randomisering ved hjelp av en sekvens generert av datamaskin hvor sannsynligheten for å tilhøre hver gruppe vil være 0,5. For hvert stratum vil det være totalt n nummererte lukkede ugjennomsiktige konvolutter (der n = total prøvestørrelse) som vil bli lagret i endoskopienheten og åpnes fortløpende etter hvert som deltakerne inkluderes.

Bivirkningsovervåking Bivirkningene identifisert under studien vil bli klassifisert i henhold til klassifiseringen av ASGE (for uønskede endoskopiske effekter) for de som er forbundet med sykehusinnleggelse. I henhold til intervallet fra prosedyren vil de bli delt mellom postprosedyre (i de første 7 dagene fra samme) og sent (etter dette tidspunktet). Dens forhold til prosedyren vil bli klassifisert som definitivt, sannsynlig, mulig eller usannsynlig.

Datainnsamling Datainnsamlingen vil gjøres av hovedforskeren eller samarbeidende forskere gjennom en datainnsamlingsnotisbok (CRD) anonymt og adskilt fra den kliniske informasjonen ved hjelp av en pasientidentifikasjonskode.

6. Databehandling Data fra datainnsamlingsnotatbøkene vil bli slått sammen av hovedforskeren eller samarbeidende forskere anonymt, kryptert og frakoblet den kliniske informasjonen ved hjelp av en pasientidentifikasjonskode (ID), i en database laget gjennom applikasjonen RedCap tilgjengelig via den spanske foreningen for gastroenterologi og dataene vil bli lastet ned i form av en Excel-fil (Microsoft Corporation, USA). Ansvarlig forsker vil definere en ID for hver deltaker. Dataene som legges inn i databasen vil være anonyme og databasen vil være beskyttet med et passord som kun forskerne vil ha tilgang til.

Den enhetlige filen vil bli oppbevart på Río Hortega universitetssykehus og vil bli oppbevart til slutten av studien. Når det gjelder anvendelsen av den organiske loven om databeskyttelse 15/1999 og kongelig resolusjon 1720/2007 som utvikler den, bør det bemerkes at protokollen definert i prosjektet orientert mot epidemiologisk analyse, bestemmer at filene vil registrere informasjon fullstendig anonymisert.

7. Statistisk analyse Det vil bli gjort gjennom STATA-programmet (StataCorp, 2013. Stata Statistical Software: Utgivelse 13. College Station, StataCorp LP).

Beskrivende analyse I de kvantitative variablene vil det aritmetiske gjennomsnittet og standardavviket beregnes (variablene som ikke følger en normalfordeling vil beskrives med median, minimum, maksimum og interkvartilområde), og de kategoriske vil uttrykkes i prosent og deres 95 % konfidensintervaller.

Hypotesekontrast Analysen av hovedmålet, sykehusinnleggelse av biliær årsak, vil bli utført gjennom Z-testen av homogenitet uten å bruke korreksjonen av Yates. Konfidensintervallet for forskjellen mellom de to gruppene vil også bli estimert. En intention-to-treat-analyse vil bli utført, uavhengig av hvilken endoskopisk behandling mottatt etter randomisering.