Klinische Studie zum Vergleich von ERCP mit ERCP und transmuraler Gallenblasendrainage (PECAS)

1. Einleitung Cholelithiasis tritt bei 10–20 % der Allgemeinbevölkerung auf (1). Bis zu 18 % dieser Probanden zeigen Symptome und davon 1,5 % eine Episode von Pankreatitis, Cholezystitis oder akuter Cholangitis (2). Auf diese Weise ist die mit Gallensteinen verbundene Pathologie die erste verdauungsbedingte Ursache für eine Krankenhauseinweisung (3).

   Die Behandlung der mit biliärer Lithiasis verbundenen Pathologie befasst sich daher mit zwei Problemen, der Kontrolle des akuten Prozesses und der Verhinderung neuer Episoden. Im Allgemeinen ist die laparoskopische Cholezystektomie die empfohlene Methode, um das Rezidivrisiko zu verringern.

2. Hypothese

   Konzeptionelle Hypothese:

   Bei Patienten mit symptomatischer Choledocholithiasis, die keine Kandidaten für eine Operation mit Indikation zur ERCP sind, reduziert die transmurale Drainage der Gallenblase das Rezidivrisiko.

   Betriebshypothese:

   Bei Personen > 75 Jahre mit symptomatischer Choledocholithiasis reduziert die Durchführung einer ERCP mit Sphinkterotomie und transmuraler Drainage der Gallenblase im Vergleich zu einer ERCP mit Sphinkterotomie das Risiko einer Aufnahme aufgrund von Komplikationen der Cholelithiasis während einer Nachbeobachtungszeit von 1 Jahr.

3. Ziele.

   Primäres Ziel:

   - Bewertung, ob ERCP in Verbindung mit transmuraler Gallenblasendrainage in der Lage ist, das Einkommen aus Gallenerkrankungen im Vergleich zu ERCP bei Patienten mit symptomatischer Choledocholithiasis und Cholelithiasis während eines Jahres der Nachsorge zu reduzieren, die nicht für eine Operation in Frage kommen.

   Sekundäre Ziele:

   • Beschreiben Sie den Anteil der technischen Erfolge und Komplikationen im Zusammenhang mit der transmuralen Gallendrainage, der ERCP und denen im Zusammenhang mit der Aufnahme.
   • Vergleichen Sie den Anteil des Einkommens aus nicht biliären Ursachen in beiden Gruppen.
   • Vergleichen Sie die Sterblichkeit während der Aufnahme und während der Nachsorge in beiden Gruppen.
   • Vergleich der Inzidenz von biliären und nicht-biliären Einweisungen während des Nachbeobachtungsjahres in beiden Gruppen.
   • Vergleichen Sie die Krankenhauskosten des Indexeinkommens mit denen, die in den 12 Monaten der Nachbeobachtung zwischen den Patienten der Kontrollgruppe und der Versuchsgruppe generiert wurden.
4. Design Multizentrische, doppelblinde, randomisierte Studie
5. Methoden Studienpopulation Die Studienpopulation umfasst alle Patienten älter als 75 Jahre mit symptomatischer Choledocholithiasis. Dazu gehören die Bilder von akuter Cholangitis, obstruktiver Gelbsucht oder Gallenkolik als Folge einer Choledocholithiasis. Die Teilnahme an der Studie wird allen konsekutiven Patienten angeboten, die die Einschlusskriterien erfüllen und keine in den teilnehmenden Zentren diagnostizierten Ausschlusskriterien aufweisen, sobald das Projekt begonnen hat, bis die geschätzte Stichprobengröße erreicht ist (siehe unten). Da bei diesen Patienten die übliche klinische Praxis die Durchführung einer ERCP ist, werden sie anhand der ERCP-Anfragen identifiziert, die in den Endoskopieeinheiten eingehen.

Intervention Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen und keine Ausschlusskriterien aufweisen, werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Zwischen der Formalisierung des Antrags und der endoskopischen Untersuchung wird die informierte Einwilligung gemäß dem Gesetz 41/2002 über die Autonomie des Patienten abgeschlossen, ohne dass aus diesem Grund die Beziehung zu seinem Arzt geändert wird oder seine Behandlung beeinträchtigt wird.

1. Endoskopischer Akt

   Es findet im Universitätskrankenhaus Rio Hortega, im Allgemeinen Universitätskrankenhaus von Alicante oder im Universitätskrankenhaus Ramón y Cajal statt. Zunächst wird eine ERCP durchgeführt. Anschließend erfolgt ein endoskopischer Ultraschall zum Ausschluss lokaler Ausschlussursachen. Wenn keine Kontraindikation vorliegt, erfolgt bei Zuordnung zur Interventionsgruppe eine Randomisierung und Platzierung der transmuralen vesikulären Drainage:

   • Kontrollgruppe: Es wird eine ERCP mit biliärer Sphinkterotomie durchgeführt. Die Durchführung anderer Techniken (Ballonextraktion, Dilatation, Platzierung einer Gallenprothese ...) geht zu Lasten des Endoskopikers. Das Verfahren wird unter direkter Sedierung mit Propofol, kontrolliert durch das Endoskopikerteam, und mit CO2 (Kohlendioxid)-Insufflation durchgeführt.
   • Interventionsgruppe: Es wird eine ERCP mit biliärer Sphinkterotomie durchgeführt. Die Durchführung anderer Techniken (Ballonextraktion, Dilatation, Platzierung einer Gallenprothese ...) geht zu Lasten des Endoskopikers. Danach wird eine transmurale Drainage der Gallenblase durchgeführt, indem ein LAMS (lumen appposing metal stent) Axios (Boston Scientific) normalerweise 15 x 10 mm oder 10 x 10 mm platziert wird, um eine direkte Cholezystoskopie mit einem herkömmlichen Gastroskop oder einem transnasalen Gastroskop zu ermöglichen. Die Platzierung der Drainage erfolgt im gleichen endoskopischen Akt mit Hilfe eines sektoriellen Echoendoskops von Olympus®, unterstützt durch Röntgenstrahlen, wodurch das Bläschen aus der Magenhöhle oder dem Bulbus duodeni punktiert werden kann, um eine Cholezysto-Gastrostomie oder Cholezysto zu erzeugen -Duodenostomie bzw. Nach der Punktion des Vesikels vom optimalsten anatomischen Punkt wird es unter Anleitung angeleitet und ein Hot Axios® LAMS wird darauf platziert, um die Anastomose zwischen den oben genannten Strukturen zu erzeugen. Nach dem Einsetzen der Prothese unterliegt der Endoskopiker der Entscheidung, eine Cholezystoskopie durchzuführen, um die ihm angemessen erscheinenden Manöver durchzuführen (Entfernung von Steinen, Entnahme von Biopsien, Resektion von Polypen ...). Die Durchführung beider Eingriffe erfolgt unter direkter Sedierung mit Propofol, kontrolliert vom Endoskopikerteam, und mit CO2-Insufflation, gemäß der üblichen Praxis der Endoskopieabteilung des HURH (Universitätskrankenhaus Río Hortega).
2. Krankenhausaufenthalt:

Nach dem Eingriff liegt die Krankenhausleitung in den Händen der verantwortlichen Hausärzte des ersuchenden Zentrums. Es wird ein Bericht erstellt, aus dem nicht hervorgeht, ob dem Patienten das LAMS implantiert wurde oder nicht. Daher erhalten die für die Betriebsleitung verantwortlichen Ärzte keine Informationen über die zugewiesene Gruppe oder ob eine transmurale vesikuläre Drainage durchgeführt wurde.

C.3) Nachbereitung:

Sie findet in jedem der teilnehmenden Zentren statt. Es besteht aus 4 persönlichen Besuchen (nach 1 Tag, 3 Monaten, 6 Monaten und 12 Monaten nach dem Eingriff) und 2 Telefonaten (7 Tage nach dem Eingriff und 9 Monate). Bei stationären Patienten oder Patienten mit schweren Mobilitätsproblemen können in Ausnahmefällen persönliche Besuche per Telefon erfolgen. Der für die Nachsorge verantwortliche Arzt wird hinsichtlich des durchgeführten Eingriffs verblindet (es wird nicht angegeben, ob im endoskopischen Bericht eine transmurale Drainage durchgeführt wurde, und es werden auch keine Bilder der Drainage in den Entlassungsbericht aufgenommen, der in der elektronischen Patientenakte verfügbar ist bis nach Abschluss der Studie oder bei Verdacht auf Komplikationen). Während der Nachsorgeuntersuchungen wird durch Ultraschall des Abdomens bestätigt, dass die Prothese normalisiert bleibt.

Stichprobenumfang Unter Annahme eines Anteils biliär verursachter Wiederaufnahmen von 25 % in der Kontrollgruppe und 7 % in der Experimentalgruppe, bei einem Alpha-Risiko von 5 % und einer Power von 80 % sowie unter Verwendung der Bogentransformation Sinus ist der Anteil der Experimentalgruppe gegeben Gruppe werden schätzungsweise 60 Probanden pro Gruppe benötigt. Angesichts des Alters der einzuschließenden Patienten und der mit der Grunderkrankung verbundenen Sterblichkeit wird ein Verlustanteil von 20 % geschätzt, was 75 Patienten pro Gruppe erfordern würde. Die jährliche Zahl der am Universitätskrankenhaus Río Hortega durchgeführten ERCP liegt zwischen 1.000 und 1.100. Unter der Annahme einer Anzahl von Untersuchungen, die in den kooperierenden Zentren durchgeführt werden, wird bei offengelegten Ein- und Ausschlusskriterien ein Rekrutierungsintervall von 12-18 Monaten geschätzt.

Randomisierung Sie wird durchgeführt, sobald der Patient der Teilnahme an der Arbeit zustimmt und das Fehlen von Ausschlusskriterien bestätigt hat. Um Ungleichgewichte zwischen den Gruppen zu vermeiden, wird nach Ausgangsdiagnose (Cholangitis vs. andere) stratifiziert, da die Sterblichkeit während der Aufnahme im Zusammenhang mit akuter Cholangitis signifikant höher ist als bei den übrigen eingeschlossenen Erkrankungen. Innerhalb jeder Schicht wird eine reine Randomisierung mittels einer computergenerierten Sequenz durchgeführt, wobei die Wahrscheinlichkeit der Zugehörigkeit zu jeder Gruppe 0,5 beträgt. Für jede Schicht gibt es insgesamt n nummerierte geschlossene undurchsichtige Umschläge (wobei n = Gesamtprobengröße), die in der Endoskopieeinheit aufbewahrt und nacheinander geöffnet werden, wenn Teilnehmer eingeschlossen werden.

Überwachung von Nebenwirkungen Die während der Studie festgestellten Nebenwirkungen werden gemäß der Klassifikation von ASGE (für unerwünschte endoskopische Wirkungen) für diejenigen klassifiziert, die mit einem Krankenhausaufenthalt verbunden sind. Je nach Intervall vom Eingriff werden sie zwischen Postprozedur (in den ersten 7 Tagen ab derselben) und Spät (nach dieser Zeit) aufgeteilt. Ihr Zusammenhang mit dem Verfahren wird als endgültig, wahrscheinlich, möglich oder unwahrscheinlich eingestuft.

Datenerfassung Die Datenerfassung erfolgt durch den Hauptforscher oder kooperierende Forscher über ein Datenerfassungsheft (CRD) anonym und getrennt von den klinischen Informationen mittels eines Patientenidentifikationscodes.

6. Datenmanagement Daten aus den Datensammlungsbüchern werden durch den Hauptforscher oder kooperierende Forscher anonym, verschlüsselt und entkoppelt von den klinischen Informationen mittels eines Patientenidentifikationscodes (ID), in einer Datenbank zusammengeführt, die durch die Anwendung RedCap zugänglich gemacht wird der Spanischen Gesellschaft für Gastroenterologie und die Daten werden in Form einer Excel-Datei heruntergeladen (Microsoft Corporation, USA). Der zuständige Forscher legt für jeden Teilnehmer eine ID fest. Die in die Datenbank eingegebenen Daten werden anonymisiert und die Datenbank wird mit einem Passwort geschützt, zu dem nur die Forscher Zugang haben.

Die einheitliche Akte wird im Universitätskrankenhaus Río Hortega aufbewahrt und bis zum Ende der Studie aufbewahrt. In Bezug auf die Anwendung des Organgesetzes zum Datenschutz 15/1999 und des königlichen Dekrets 1720/2007, das es entwickelt, sollte beachtet werden, dass das im Projekt definierte Protokoll zur epidemiologischen Analyse bestimmt, dass die Dateien vollständig anonymisierte Informationen aufzeichnen.

7. Statistische Analyse Sie erfolgt über das STATA-Programm (StataCorp, 2013. Stata-Statistiksoftware: Version 13. College Station, StataCorp LP).

Deskriptive Analyse Bei den quantitativen Variablen werden der arithmetische Durchschnitt und die Standardabweichung berechnet (die Variablen, die keiner Normalverteilung folgen, werden mit Median, Minimum, Maximum und Interquartilsabstand beschrieben), und die kategorialen werden als Prozentsätze und ausgedrückt ihre 95% Konfidenzintervalle .

Hypothesenkontrast Die Analyse des primären Ziels, der Krankenhauseinweisung wegen biliärer Ursache, wird durch den Z-Test der Homogenität ohne Verwendung der Yates-Korrektur durchgeführt. Das Konfidenzintervall der Differenz zwischen den beiden Gruppen wird ebenfalls geschätzt. Unabhängig von der nach der Randomisierung erhaltenen endoskopischen Behandlung wird eine Intention-to-treat-Analyse durchgeführt.