Klinisk prövning som jämför ERCP vs ERCP och transmural gallblåsdränage (PECAS)

1. Inledning Kolelithiasis förekommer hos 10-20 % av den allmänna befolkningen (1). Upp till 18 % av dessa patienter kommer att uppvisa symtom och av dessa kommer 1,5 % att uppvisa en episod av pankreatit, kolecystit eller akut kolangit (2). På detta sätt är patologin i samband med galllitiasis den första matsmältningsorsaken till sjukhusinläggning (3).

   Behandlingen av patologin i samband med biliär litiasis behandlar därför två problem, att kontrollera den akuta processen och förhindra nya episoder. I allmänhet är laparoskopisk kolecystektomi den rekommenderade metoden för att minska risken för återfall.

2. Hypotes

   Konceptuell hypotes:

   Hos patienter med symptomatisk koledokolitiasis som inte är kandidater för operation med indikation för ERCP, minskar transmural dränering av gallblåsan risken för återfall.

   Operativ hypotes:

   Hos försökspersoner > 75 år med symptomatisk koledokolitiasis minskar en ERCP med sphincterotomi och transmural dränage av gallblåsan kontra ERCP med sfinkterotomi risken för inläggning på grund av komplikationer av kolelitiasis under en 1-års uppföljningsperiod.

3. Mål.

   Huvudmål:

   - Att bedöma om ERCP associerat med transmural gallblåsadränage kan minska gallvägssjukdomsinkomsten jämfört med ERCP hos patienter som inte är kandidater för operation med symptomatisk koledokolitiasis och kolelitiasis under ett års uppföljning.

   Sekundära mål:

   • Beskriv andelen tekniska framgångar och komplikationer i samband med transmural galldränage, ERCP och de som är förknippade med intagning.
   • Jämför andelen inkomster från icke-gallla orsaker i båda grupperna.
   • Jämför dödligheten vid inläggning och vid uppföljning i båda grupperna.
   • Att jämföra förekomsten av gallvägs- och icke-biliära inläggningar under uppföljningsåret i båda grupperna.
   • Jämför sjukhuskostnaderna för indexinkomsten och de som genererades under de 12 månadernas uppföljning mellan patienterna som tilldelats kontrollgruppen och experimentgruppen.
4. Design Multicentrisk dubbelblind randomiserad studie
5. Metoder Studiepopulation Studiepopulationen inkluderar alla patienter äldre än 75 år med symptomatisk koledokolitiasis. Detta inkluderar bilder av akut kolangit, obstruktiv gulsot eller gallkolik sekundärt till koledokolitiasis. Deltagande i studien kommer att erbjudas alla på varandra följande patienter som uppfyller inklusionskriterier och inte presenterar uteslutningskriterier som diagnostiserats i de deltagande centra när projektet väl har startat tills den beräknade urvalsstorleken är klar (se nedan). Med tanke på att den vanliga kliniska praxisen hos dessa patienter är realiseringen av en ERCP, kommer de att identifieras från de ERCP-förfrågningar som tas emot i endoskopienheterna.

Intervention Patienter som uppfyller inklusionskriterierna och inte presenterar några uteslutningskriterier kommer att bjudas in att delta i studien. Mellan formaliseringen av begäran och den endoskopiska utforskningen kommer det informerade samtycket att slutföras i enlighet med lagen 41/2002 om patientens autonomi utan att förhållandet till hans läkare av den anledningen förändras eller det finns några fördomar i hans behandling.

1. Endoskopisk handling

   Det kommer att hållas på Rio Hortega University Hospital, University General Hospital i Alicante eller Ramón y Cajal University Hospital. Först kommer ERCP att utföras. Därefter kommer ett endoskopiskt ultraljud att göras för att utesluta lokala orsaker till uteslutning. Om det inte finns någon kontraindikation kommer randomisering och placering av transmural vesikulär dränering att utföras om den tilldelas interventionsgruppen:

   • Kontrollgrupp: En ERCP med gallsphincterotomi kommer att utföras. Utförandet av andra tekniker (ballongextraktion, dilatation, placering av gallprotes ...) är på bekostnad av endoskopisten. Proceduren kommer att utföras under direkt sedering med propofol kontrollerad av endoskopistteamet och med CO2 (koldioxid) insufflation.
   • Interventionsgrupp: ERCP med gallsphincterotomi kommer att utföras. Utförandet av andra tekniker (ballongextraktion, dilatation, placering av gallprotes ...) är på bekostnad av endoskopisten. Efter detta kommer transmural dränering av gallblåsan att utföras genom att placera en LAMS (lumen apposing metal stent) Axios (Boston Scientific) vanligtvis 15x10 mm eller 10x10 mm för att möjliggöra direkt kolecystoskopi med ett konventionellt gastroskop eller transnasalt gastroskop. Placeringen av dräneringen kommer att utföras i samma endoskopiska handling, med hjälp av ett Olympus® sektoriellt ekoendoskop, assisterat med röntgenstrålar, vilket gör det möjligt att punktera vesikeln från magantrum eller tolvfingertarmen för att generera en kolecysto-gastrostomi eller kolecysto -duodenostomi respektive. Efter punktering av vesikeln från den mest optimala anatomiska punkten, kommer den att undervisas med vägledning och en Hot Axios® LAMS kommer att placeras på den för att generera anastomos mellan de tidigare nämnda strukturerna. Efter placeringen av protesen kommer det att vara föremål för endoskopistens beslut att utföra kolescystoskopi för att utföra de manövrar som den anser lämpliga (utvinning av stenar, ta biopsier, resektion av polyper ...). Utförandet av båda procedurerna kommer att utföras under direkt sedering med propofol kontrollerad av endoskopistteamet och med CO2-inblåsning, enligt den vanliga praxisen hos HURH (Universitary Hospital Río Hortega) Endoscopy Unit.
2. Sjukhusinläggning:

Efter proceduren är sjukhusledningen i händerna på sina ansvariga läkare i anläggningen vid det begärande centret. En rapport kommer att levereras som inte visar om patienten har fått LAMS inopererad eller inte. Därför kommer läkare som ansvarar för växtförvaltningen inte att få information om den tilldelade gruppen eller om transmural vesikulär dränering har utförts.

C.3) Uppföljning:

Det kommer att hållas i vart och ett av de deltagande centren. Den kommer att bestå av 4 besök ansikte mot ansikte (efter 1 dag, 3 månader, 6 månader och 12 månader efter ingreppet) och 2 telefonsamtal (7 dagar efter ingreppet och 9 månader). När det gäller institutionaliserade patienter eller personer med allvarliga rörelseproblem kan personliga besök göras per telefon på ett exceptionellt sätt. Den läkare som ansvarar för uppföljningen kommer att bli blind när det gäller det utförda ingreppet (det kommer inte att specificeras om transmural dränering utfördes i den endoskopiska rapporten, inte heller kommer bilder av dräneringen att ingå i utskrivningsrapporten som finns tillgänglig i den elektroniska journalen tills efter avslutad studie eller om komplikationer misstänks). Under uppföljningsbesöken kommer det att bekräftas att protesen förblir normaliserad med bukultraljud.

Provstorlek Om man antar en andel återinläggningar av gallorsak på 25 % i kontrollgruppen och 7 % i experimentgruppen, med en alfarisk på 5 % och en styrka på 80 % och med användning av bågtransformationens sinus givet andelen experimentell grupp behövs uppskattningsvis 60 ämnen per grupp. Med tanke på åldern på de patienter som ska inkluderas och dödligheten i samband med den underliggande sjukdomen uppskattas en andel av förlusterna på 20 %, vilket skulle kräva 75 patienter per grupp. Det årliga antalet ERCP som utförs på Río Hortega universitetssjukhus varierar från 1 000 till 1 100. Förutsatt att även ett antal undersökningar ska genomföras i samverkanscentrumen, med inklusions- och exklusionskriterier exponerade, beräknas ett rekryteringsintervall på 12-18 månader.

Randomisering Det kommer att göras när patienten samtycker till att delta i arbetet och har verifierat avsaknaden av uteslutningskriterier. För att undvika obalanser mellan grupperna kommer den att stratifieras efter baslinjediagnos (kolangit vs andra), givet att dödligheten vid inläggning i samband med akut kolangit är betydligt större än i resten av de inkluderade tillstånden. Inom varje stratum kommer en ren randomisering att utföras med hjälp av en sekvens genererad av dator där sannolikheten att tillhöra varje grupp kommer att vara 0,5. För varje stratum kommer det att finnas totalt n numrerade slutna ogenomskinliga kuvert (där n = total provstorlek) som kommer att lagras i endoskopienheten och kommer att öppnas i följd när deltagare ingår.

Övervakning av skadliga effekter De skadliga effekterna som identifierats under studien kommer att klassificeras enligt klassificeringen av ASGE (för skadliga endoskopiska effekter) för de som är associerade med sjukhusvistelse. Beroende på intervallet från ingreppet kommer de att delas mellan postoperation (under de första 7 dagarna från samma) och sena (efter denna tidpunkt). Dess samband med förfarandet kommer att klassificeras som definitivt, troligt, möjligt eller osannolikt.

Datainsamling Datainsamlingen kommer att göras av huvudforskaren eller samarbetande forskare genom en datainsamlingsanteckningsbok (CRD) anonymt och dissocierad från den kliniska informationen med hjälp av en patientidentifikationskod.

6. Datahantering Data från anteckningsböckerna för datainsamling kommer att slås samman av huvudforskaren eller samarbetande forskare anonymt, krypterad och frikopplad från den kliniska informationen med hjälp av en patientidentifikationskod (ID), i en databas som görs genom applikationen RedCap tillgänglig via den spanska föreningen för gastroenterologi och data kommer att laddas ner i form av en Excel-fil (Microsoft Corporation, USA). Ansvarig forskare kommer att definiera ett ID för varje deltagare. Uppgifterna som läggs in i databasen kommer att vara anonyma och databasen kommer att skyddas med ett lösenord som endast forskarna har tillgång till.

Den enhetliga filen kommer att förvaras på Río Hortega universitetssjukhus och kommer att bevaras till slutet av studien. När det gäller tillämpningen av den organiska lagen om dataskydd 15/1999 och kungligt dekret 1720/2007 som utvecklar den, bör det noteras att protokollet som definieras i projektet inriktat på epidemiologisk analys, bestämmer att filerna kommer att registrera information helt anonymiserad.

7. Statistisk analys Det kommer att göras genom STATA-programmet (StataCorp, 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, StataCorp LP).

Beskrivande analys I de kvantitativa variablerna kommer det aritmetiska medelvärdet och standardavvikelsen att beräknas (de variabler som inte följer en normalfördelning kommer att beskrivas med median, minimum, maximum och interkvartilintervall), och de kategoriska kommer att uttryckas i procent och deras 95 % konfidensintervall .

Hypoteskontrast Analysen av det primära målet, sjukhusinläggning av gallorsak, kommer att utföras genom Z-testet av homogenitet utan att använda Yates-korrigeringen. Konfidensintervallet för skillnaden mellan de två grupperna kommer också att uppskattas. En intention-to-treat-analys kommer att utföras, oavsett vilken endoskopisk behandling som erhållits efter randomisering.