Badanie kliniczne porównujące ERCP z ERCP i przezściennym drenażem pęcherzyka żółciowego (PECAS)

1. Wprowadzenie Kamica żółciowa występuje u 10-20% populacji ogólnej (1). Do 18% tych pacjentów będzie miało objawy, a wśród nich 1,5% będzie miało epizod zapalenia trzustki, zapalenia pęcherzyka żółciowego lub ostrego zapalenia dróg żółciowych (2). W ten sposób patologia związana z kamicą dróg żółciowych jest pierwszą trawienną przyczyną hospitalizacji (3).

   Leczenie patologii związanej z kamicą żółciową dotyczy zatem dwóch problemów, kontrolowania ostrego procesu i zapobiegania nowym epizodom. Ogólnie cholecystektomia laparoskopowa jest zalecaną metodą zmniejszania ryzyka nawrotu.

2. Hipoteza

   Hipoteza koncepcyjna:

   U pacjentów z objawową kamicą żółciową niekwalifikujących się do operacji ze wskazaniem do ECPW drenaż przezścienny pęcherzyka żółciowego zmniejsza ryzyko nawrotu.

   Hipoteza operacyjna:

   U osób > 75. roku życia z objawową kamicą żółciową wykonanie ECPW ze sfinkterotomią i przezściennym drenażem pęcherzyka żółciowego w porównaniu z ECPW ze sfinkterotomią zmniejsza ryzyko przyjęcia z powodu powikłań kamicy żółciowej w rocznej obserwacji.

3. Cele.

   Podstawowy cel:

   - Ocena, czy ERCP w połączeniu z przezściennym drenażem pęcherzyka żółciowego jest w stanie zmniejszyć dochód z choroby dróg żółciowych w porównaniu z ERCP u pacjentów niekwalifikujących się do operacji z objawową kamicą żółciową i kamicą żółciową w okresie rocznej obserwacji.

   Cele drugorzędne:

   • Opisać odsetek sukcesów technicznych i powikłań związanych z przezściennym drenażem dróg żółciowych, ECPW i tymi związanymi z przyjęciem.
   • Porównaj odsetek dochodów z przyczyn niezwiązanych z drogami żółciowymi w obu grupach.
   • Porównaj śmiertelność podczas przyjęcia iw czasie obserwacji w obu grupach.
   • Porównanie częstości przyjęć z drogami żółciowymi i bez dróg żółciowych w ciągu roku obserwacji w obu grupach.
   • Porównaj koszty szpitalne dochodu z indeksu i te wygenerowane w 12-miesięcznej obserwacji między pacjentami przydzielonymi do grupy kontrolnej i grupy eksperymentalnej.
4. Zaprojektuj wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, randomizowane badanie
5. Metody Populacja badana Populacja badana obejmuje wszystkich pacjentów w wieku powyżej 75 lat z objawową kamicą żółciową. Obejmuje to zdjęcia ostrego zapalenia dróg żółciowych, żółtaczki obturacyjnej lub kolki żółciowej wtórnej do kamicy żółciowej. Udział w badaniu zostanie zaoferowany wszystkim kolejnym pacjentom, którzy spełniają kryteria włączenia i nie spełniają kryteriów wykluczenia zdiagnozowanych w uczestniczących ośrodkach od momentu rozpoczęcia projektu do czasu zakończenia szacowanej liczebności próby (patrz poniżej). Biorąc pod uwagę, że u tych pacjentów zwykłą praktyką kliniczną jest przeprowadzanie ERCP, zostaną oni zidentyfikowani na podstawie wniosków o ERCP otrzymanych w oddziałach endoskopii.

Interwencja Pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia i nie przedstawiają żadnych kryteriów wykluczenia, zostaną zaproszeni do udziału w badaniu. Pomiędzy sformalizowaniem wniosku a badaniem endoskopowym świadoma zgoda zostanie udzielona zgodnie z ustawą 41/2002 o autonomii pacjenta, bez zmiany z tego powodu relacji z jego lekarzem lub jakiegokolwiek uszczerbku w jego leczeniu.

1. Akt endoskopowy

   Odbędzie się w Szpitalu Uniwersyteckim Rio Hortega, Uniwersyteckim Szpitalu Ogólnym w Alicante lub Szpitalu Uniwersyteckim Ramón y Cajal. Najpierw zostanie wykonany ERCP. Następnie wykonane zostanie USG endoskopowe w celu wykluczenia miejscowych przyczyn wykluczenia. Jeśli nie ma przeciwwskazań, zostanie przeprowadzona randomizacja i założenie przezściennego drenażu pęcherzykowego w przypadku przydziału do grupy interwencyjnej:

   • Grupa kontrolna: zostanie wykonany ECPW ze sfinkterotomią dróg żółciowych. Wykonanie innych technik (ekstrakcja balonu, dylatacja, założenie protezy dróg żółciowych...) odbywa się kosztem endoskopisty. Zabieg zostanie przeprowadzony w sedacji bezpośredniej propofolem kontrolowanym przez zespół endoskopistów oraz z wdmuchiwaniem CO2 (dwutlenku węgla).
   • Grupa interwencyjna: zostanie wykonany ECPW ze sfinkterotomią dróg żółciowych. Wykonanie innych technik (ekstrakcja balonu, dylatacja, założenie protezy dróg żółciowych...) odbywa się kosztem endoskopisty. Następnie zostanie przeprowadzony przezścienny drenaż pęcherzyka żółciowego poprzez umieszczenie LAMS (prześwitowego metalowego stentu) Axios (Boston Scientific) zwykle 15x10 mm lub 10x10 mm, aby umożliwić bezpośrednią cholecystoskopię za pomocą gastroskopu konwencjonalnego lub gastroskopu przeznosowego. Założenie drenażu zostanie wykonane w tym samym akcie endoskopowym, za pomocą echoendoskopu sektorowego firmy Olympus®, wspomaganego promieniami rentgenowskimi, co umożliwia nakłucie pęcherzyka z jamy żołądka lub opuszki dwunastnicy w celu wytworzenia cholecysto-gastrostomii lub pęcherzyka żółciowego. -odpowiednio duodenostomia. Po nakłuciu pęcherzyka z najbardziej optymalnego anatomicznie punktu, zostanie on wyszkolony pod kierunkiem i zostanie na nim umieszczony Hot Axios® LAMS w celu wygenerowania zespolenia pomiędzy wyżej wymienionymi strukturami. Po założeniu protezy, od decyzji endoskopisty będzie zależało wykonanie cholescystoskopii w celu wykonania czynności, które uzna za stosowne (wydobycie kamieni, pobranie biopsji, resekcja polipów...). Wykonanie obu zabiegów zostanie wykonane w sedacji bezpośredniej propofolem kontrolowanej przez zespół endoskopistów oraz z insuflacją CO2, zgodnie ze standardową praktyką Oddziału Endoskopii HURH (Szpital Uniwersytecki Río Hortega).
2. Hospitalizacja:

Po zabiegu zarządzanie szpitalem spoczywa w rękach odpowiedzialnych lekarzy w zakładzie wnioskodawcy. Zostanie dostarczony raport, który nie pokazuje, czy pacjentowi wszczepiono LAMS, czy nie. W związku z tym lekarze odpowiedzialni za zarządzanie roślinami nie otrzymają informacji o przydzielonej grupie ani o tym, czy wykonano przezścienny drenaż pęcherzykowy.

C.3) Kontynuacja:

Odbędzie się w każdym z uczestniczących ośrodków. Będzie się składał z 4 wizyt bezpośrednich (po 1 dniu, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 12 miesiącach po zabiegu) oraz 2 rozmów telefonicznych (7 dni po zabiegu i 9 miesięcy). W przypadku pacjentów przebywających w placówkach instytucjonalnych lub mających poważne problemy z poruszaniem się, w wyjątkowych przypadkach wizyty osobiste mogą odbywać się telefonicznie. Lekarz odpowiedzialny za obserwację będzie nieświadomy wykonanego zabiegu (w protokole endoskopowym nie zostanie określone, czy wykonano drenaż przezścienny, a zdjęcia drenażu nie zostaną umieszczone w protokole wypisowym dostępnym w elektronicznej dokumentacji medycznej do czasu zakończenia badania lub podejrzenia powikłań). Podczas wizyt kontrolnych zostanie potwierdzone USG jamy brzusznej, że proteza pozostaje znormalizowana.

Liczebność próby Zakładając odsetek ponownych przyjęć z powodu dróg żółciowych wynoszący 25% w grupie kontrolnej i 7% w grupie eksperymentalnej, przy ryzyku alfa równym 5% i mocy 80% oraz stosując transformację łuku sinus dla proporcji eksperymentalnej potrzeba około 60 osób na grupę. Biorąc pod uwagę wiek pacjentów, którzy mają zostać włączeni, oraz śmiertelność związaną z chorobą podstawową, szacuje się, że odsetek strat wynosi 20%, co wymagałoby 75 pacjentów na grupę. Roczna liczba ERCP wykonywanych w szpitalu uniwersyteckim Río Hortega waha się od 1000 do 1100. Zakładając również liczbę badań do wykonania we współpracujących ośrodkach, z ujawnieniem kryteriów włączenia i wyłączenia, szacuje się, że interwał rekrutacji wynosi 12-18 miesięcy.

Randomizacja Zostanie przeprowadzona po wyrażeniu przez pacjenta zgody na udział w pracy i zweryfikowaniu braku kryteriów wykluczenia. Aby uniknąć dysproporcji między grupami, zostanie ona podzielona na straty według rozpoznania wyjściowego (zapalenie dróg żółciowych w porównaniu z innymi), biorąc pod uwagę, że śmiertelność podczas przyjęcia związana z ostrym zapaleniem dróg żółciowych jest znacznie większa niż w pozostałych uwzględnionych stanach. W ramach każdej warstwy zostanie przeprowadzona czysta randomizacja za pomocą sekwencji generowanej przez komputer, w której prawdopodobieństwo przynależności do każdej grupy będzie wynosić 0,5. Dla każdej warstwy będzie łącznie n ponumerowanych zamkniętych nieprzezroczystych kopert (gdzie n = całkowita wielkość próbki), które będą przechowywane w jednostce endoskopowej i będą kolejno otwierane w miarę włączania uczestników.

Monitorowanie działań niepożądanych Zidentyfikowane podczas badania działania niepożądane zostaną sklasyfikowane zgodnie z klasyfikacją ASGE (dla działań niepożądanych endoskopowych) dla tych związanych z hospitalizacją. W zależności od odstępu czasu od zabiegu zostaną one podzielone na postprocedurowe (w pierwszych 7 dniach od tego samego) i późne (po tym czasie). Jego związek z procedurą zostanie sklasyfikowany jako ostateczny, prawdopodobny, możliwy lub nieprawdopodobny.

Zbieranie danych Zbieranie danych zostanie przeprowadzone przez głównego badacza lub współpracujących badaczy za pośrednictwem notatnika do gromadzenia danych (CRD) anonimowo i oddzielone od informacji klinicznych za pomocą kodu identyfikacyjnego pacjenta.

6. Zarządzanie danymi Dane z notatników zbierania danych będą anonimowo łączone przez głównego badacza lub badaczy współpracujących, szyfrowane i oddzielone od informacji klinicznych za pomocą kodu identyfikacyjnego pacjenta (ID), w bazie danych utworzonej za pośrednictwem aplikacji RedCap dostępnej za pośrednictwem Hiszpańskiego Stowarzyszenia Gastroenterologii, a dane zostaną pobrane w postaci pliku Excel (Microsoft Corporation, USA). Odpowiedzialny badacz określi identyfikator dla każdego uczestnika. Dane wprowadzane do bazy będą anonimowe, a baza zabezpieczona hasłem, do którego dostęp będą mieli tylko badacze.

Ujednolicony plik będzie przechowywany w Szpitalu Uniwersyteckim Río Hortega i będzie przechowywany do końca badania. Odnośnie stosowania Ustawy Organicznej o Ochronie Danych 15/1999 oraz Dekretu Królewskiego 1720/2007, który ją rozwija, należy zauważyć, że protokół określony w projekcie ukierunkowanym na analizę epidemiologiczną, określa, że ​​w aktach będą zapisywane informacje w sposób całkowicie anonimowy.

7. Analiza statystyczna Zostanie to wykonane za pomocą programu STATA (StataCorp, 2013. Oprogramowanie statystyczne Stata: wersja 13. College Station, StataCorp LP).

Analiza opisowa W przypadku zmiennych ilościowych obliczona zostanie średnia arytmetyczna i odchylenie standardowe (zmienne nieposiadające rozkładu normalnego zostaną opisane medianą, minimum, maksimum i rozstępem międzykwartylowym), a jakościowe wyrażone w procentach i ich 95% przedziały ufności.

Kontrast hipotezy Analiza głównego celu, przyjęcia do szpitala z powodu dróg żółciowych, zostanie przeprowadzona za pomocą testu jednorodności Z bez stosowania poprawki Yatesa. Oszacowany zostanie również przedział ufności różnicy między dwiema grupami. Zostanie przeprowadzona analiza zamiaru leczenia, niezależnie od leczenia endoskopowego otrzymanego po randomizacji.