ERCP 대 ERCP 및 Transmural Gall Bladder Drainage 비교 임상 시험 (PECAS)

1. 소개 담석증은 일반 인구의 10-20%에서 발생합니다(1). 이들 피험자의 최대 18%가 증상을 나타낼 것이며, 이들 중 1.5%는 췌장염, 담낭염 또는 급성 담관염의 에피소드를 나타낼 것입니다(2). 이와 같이 담도 결석과 관련된 병리학은 병원 입원의 첫 번째 소화기 원인입니다(3).

   따라서 담관 결석증과 관련된 병리학의 치료는 급성 과정을 제어하고 새로운 에피소드를 예방하는 두 가지 문제를 다룹니다. 일반적으로 복강경 담낭 절제술은 재발 위험을 줄이기 위해 권장되는 방법입니다.

2. 가설

   개념적 가설:

   ERCP에 대한 적응증이 있는 수술 대상이 아닌 증상이 있는 담석 결석증 환자에서 담낭의 경벽 배액은 재발 위험을 줄입니다.

   운영 가설:

   증상이 있는 담석 결석증이 있는 > 75세 피험자에서 괄약근 절제술 및 담낭의 경벽 배액을 통한 ERCP 대 괄약근 절제술을 통한 ERCP 수행은 1년 추적 기간 동안 담석증 합병증으로 인한 입원 위험을 줄입니다.

3. 목표.

   기본 목표:

   - 증상이 있는 담관결석증 및 담석증이 있는 수술 대상이 아닌 환자에서 1년의 추적 기간 동안 경벽 담낭 배액과 관련된 ERCP가 ERCP에 비해 담도 질환 소득을 감소시킬 수 있는지 평가합니다.

   보조 목표:

   • 경벽 담도 배액, ERCP 및 입원과 관련된 기술적 성공 및 합병증의 비율을 설명하십시오.
   • 두 그룹의 비담즙성 원인으로 인한 소득 비율을 비교하십시오.
   • 입원 중 사망률과 두 그룹의 후속 조치 중 사망률을 비교합니다.
   • 두 그룹에서 후속 연도 동안 담즙 및 비담즙 입원의 발생률을 비교합니다.
   • 통제집단과 실험집단에 배정된 환자들 사이에 지표 수입의 병원비와 12개월 추적 관찰에서 발생한 병원비를 비교한다.
4. 다심 이중 맹검 무작위 시험 설계
5. 방법 연구 모집단 연구 모집단은 증상이 있는 담석 결석증이 있는 75세 이상의 모든 환자를 포함합니다. 여기에는 급성 담관염, 폐쇄성 황달 또는 담관결석증에 이차적인 담도 산통의 사진이 포함됩니다. 프로젝트가 시작되면 추정 샘플 크기가 완료될 때까지 포함 기준을 충족하고 참여 센터에서 진단된 제외 기준을 제시하지 않는 모든 연속 환자에게 연구 참여가 제공됩니다(아래 참조). 이 환자들에서 일반적인 임상 관행은 ERCP의 실현이라는 점을 감안할 때 내시경 장치에서 수신된 ERCP 요청에서 식별될 것입니다.

중재 포함 기준을 충족하고 제외 기준을 제시하지 않는 환자는 연구에 참여하도록 초대됩니다. 요청의 공식화와 내시경 탐색 사이에 환자의 자율성에 관한 법률 41/2002에 따라 정보에 입각한 동의가 완료됩니다. 이로 인해 의사와의 관계가 변경되거나 치료에 편견이 없습니다.

1. 내시경 행위

   Rio Hortega University Hospital, University General Hospital of Alicante 또는 Ramón y Cajal University Hospital에서 개최됩니다. 먼저 ERCP가 수행됩니다. 그 후, 내시경 초음파를 시행하여 배제의 국소 원인을 배제합니다. 금기 사항이 없는 경우 중재 그룹에 할당된 경우 경벽 수포 배액의 무작위배정 및 배치가 수행됩니다.

   • 대조군: 담관 괄약근 절제술을 포함한 ERCP를 시행합니다. 다른 기술(풍선 추출, 확장, 담관 보철물 배치 ...)의 수행은 내시경 의사의 비용으로 이루어집니다. 절차는 내시경 팀이 제어하는 ​​프로포폴과 CO2(이산화탄소) 주입으로 직접 진정 상태에서 수행됩니다.
   • 중재 그룹: 담도 괄약근 절제술을 포함한 ERCP가 수행됩니다. 다른 기술(풍선 추출, 확장, 담관 보철물 배치 ...)의 수행은 내시경 의사의 비용으로 이루어집니다. 그 후 담낭의 경벽 배액은 기존의 위경 또는 비강 위경으로 직접 담낭경 검사가 가능하도록 일반적으로 15x10mm 또는 10x10mm의 LAMS(lumen apposing metal stent) Axios(Boston Scientific)를 배치하여 수행됩니다. 배액 장치의 배치는 담낭-위루 또는 담낭을 생성하기 위해 위 전정부 또는 십이지장구에서 소포를 뚫을 수 있는 X-레이를 지원하는 Olympus® 섹터 초음파 내시경을 통해 동일한 내시경 행위로 수행됩니다. -십이지장 절개술. 가장 최적의 해부학적 지점에서 소낭을 천자한 후 지도를 받고 Hot Axios® LAMS를 그 위에 배치하여 앞서 언급한 구조 사이의 문합을 생성합니다. 보철물을 배치한 후 적절하다고 판단되는 조작(돌 추출, 생검, 용종 절제 등)을 수행하기 위해 담낭경 검사를 수행하기로 내시경 의사의 결정에 따라야 합니다. 두 절차의 수행은 HURH(Universitary Hospital Río Hortega) 내시경 유닛의 일반적인 관행에 따라 내시경 팀이 제어하는 ​​프로포폴과 CO2 주입으로 직접 진정 상태에서 수행됩니다.
2. 입원:

절차가 끝나면 병원 관리는 요청 센터의 담당 의사의 손에 있습니다. 환자가 LAMS를 이식했는지 여부를 표시하지 않는 보고서가 전달됩니다. 따라서 식물 관리를 담당하는 의사는 할당된 그룹에 대한 정보 또는 경벽 수포 배액이 수행되었는지 여부에 대한 정보를 받지 못합니다.

C.3) 후속 조치:

각 참여 센터에서 개최됩니다. 대면방문 4회(시술 후 1일, 3개월, 6개월, 12개월 후)와 전화 2회(시술 후 7일 후, 9개월 후)로 진행됩니다. 입원 환자나 거동이 불편한 환자의 경우 예외적으로 전화를 통한 방문이 가능하다. 후속 조치를 담당하는 의사는 수행된 절차에 대해 눈이 멀게 됩니다(내시경 보고서에서 경층 배액이 수행된 경우 명시되지 않으며 배액 이미지가 전자 의료 기록에서 사용할 수 있는 퇴원 보고서에 포함되지 않음) 연구 완료 후 또는 합병증이 의심되는 경우까지). 내원시 복부초음파를 통해 보형물이 정상화된 상태로 남아있는지 확인하게 됩니다.

샘플 크기 담즙성 원인의 재입원 비율을 대조군 25%, 실험군 7%로 가정하고, 알파 위험도 5%, 검정력 80%, 아크 변환 사인(arc transformation sine)을 사용하여 실험 그룹당 약 60명의 피험자가 필요합니다. 포함할 환자의 연령과 기저 질환과 관련된 사망률을 감안할 때, 20%의 손실 비율이 추정되며, 이는 그룹당 75명의 환자를 필요로 합니다. Río Hortega 대학 병원에서 수행되는 연간 ERCP 횟수는 1,000~1,100회입니다. 포함 및 제외 기준이 노출된 협력 센터에서 여러 검사를 수행한다고 가정하면 모집 간격은 12-18개월로 추정됩니다.

무작위화 환자가 작업 참여에 동의하고 제외 기준이 없음을 확인한 후에 수행됩니다. 그룹 간의 불균형을 피하기 위해, 급성 담관염과 관련된 입원 중 사망률이 포함된 나머지 조건보다 훨씬 더 높다는 점을 고려하여 기준선 진단(담관염 대 기타)으로 계층화됩니다. 각 계층 내에서 각 그룹에 속할 확률이 0.5인 컴퓨터에 의해 생성된 시퀀스를 통해 순수한 무작위화가 수행됩니다. 각 지층에 대해 내시경 장치에 저장되고 참가자가 포함되면 연속적으로 열리는 n개의 번호가 매겨진 닫힌 불투명 봉투(여기서 n = 총 샘플 크기)가 있습니다.

부작용 모니터링 연구 중에 확인된 부작용은 입원과 관련된 부작용에 대해 ASGE(내시경 부작용에 대한 부작용) 분류에 따라 분류됩니다. 시술 간격에 따라 시술 후(동일한 날짜로부터 처음 7일 이내)와 후기(이후)로 나뉩니다. 절차와의 관계는 결정적, 개연성, 가능 또는 비개연성으로 분류됩니다.

데이터 수집 데이터 수집은 주 연구원 또는 공동 연구원이 데이터 수집 노트북(CRD)을 통해 익명으로 수행하고 환자 식별 코드를 통해 임상 정보와 분리합니다.

6. 데이터 관리 데이터 수집 노트북의 데이터는 주 연구원 또는 공동 연구원에 의해 익명으로 병합되고, 환자 식별 코드(ID)를 통해 임상 정보에서 암호화 및 분리되며, RedCap을 통해 사용 가능한 애플리케이션을 통해 생성된 데이터베이스에 저장됩니다. 스페인소화기학회(Spanish Association of Gastroenterology)에서 데이터를 엑셀 파일(Microsoft Corporation,USA)로 다운받을 예정이다. 담당 연구원은 각 참가자의 ID를 정의합니다. 데이터베이스에 입력된 데이터는 익명으로 처리되며 데이터베이스는 연구원만 액세스할 수 있는 암호로 보호됩니다.

통합된 파일은 Río Hortega 대학 병원에 보관되며 연구가 끝날 때까지 유지됩니다. 데이터 보호에 관한 기본법 15/1999 및 이를 개발하는 왕령 1720/2007의 적용과 관련하여 역학 분석을 지향하는 프로젝트에서 정의된 프로토콜에 따라 파일이 정보를 완전히 익명으로 기록할 것이라고 결정한다는 점에 유의해야 합니다.

7. 통계분석 STATA 프로그램(StataCorp, 2013. Stata 통계 소프트웨어: 릴리스 13. 칼리지 스테이션, StataCorp LP).

기술분석 양적변수는 산술평균과 표준편차를 구하고(정규분포를 따르지 않는 변수는 중앙값, 최소값, 최대값, 사분위수 범위로 기술) 범주형 변수는 백분율로 표시하고, 그들의 95% 신뢰 구간 .

가설 대비 1차 목적인 담즙성 원인의 병원 입원에 대한 분석은 Yates 보정을 사용하지 않고 동질성 Z 검정을 통해 수행됩니다. 두 그룹 간 차이의 신뢰 구간도 추정됩니다. 무작위 배정 후 받은 내시경 치료와 상관없이 치료 의도 분석이 수행됩니다.