Kliininen tutkimus, jossa verrataan ERCP:tä vs ERCP:tä ja transmuraalista sappirakon viemäröintiä (PECAS)

1. Johdanto Sappikivitautia esiintyy 10-20 %:lla väestöstä (1). Jopa 18 %:lla näistä potilaista on oireita, ja näistä 1,5 %:lla on haimatulehdus, kolekystiitti tai akuutti kolangiitti (2). Tällä tavalla sapen kiveen liittyvä patologia on ensimmäinen ruoansulatuskanavan aiheuttaja sairaalahoitoon (3).

   Sappikivitautiin liittyvän patologian hoidossa käsitellään siksi kahta ongelmaa, akuutin prosessin hallintaa ja uusien episodien ehkäisyä. Yleensä laparoskooppinen kolekystektomia on suositeltava tapa vähentää uusiutumisen riskiä.

2. Hypoteesi

   Käsitteellinen hypoteesi:

   Potilailla, joilla on oireinen sappirakkokivitauti, joille ei ole tarkoitus tehdä leikkausta ERCP-aiheellisella tavalla, sappirakon transmuraalinen drenaatio vähentää uusiutumisen riskiä.

   Operatiivinen hypoteesi:

   Yli 75-vuotiailla koehenkilöillä, joilla on oireinen sappikivitauti, ERCP:n suorittaminen sulkijalihaksen poiston ja sappirakon transmuraalisen tyhjennyksen kanssa verrattuna ERCP:hen, jossa on sulkijalihas, vähentää pääsyn riskiä sappikivitaudin komplikaatioiden vuoksi 1 vuoden seurantajakson aikana.

3. Tavoitteet.

   Ensisijainen tavoite:

   - Arvioida, pystyykö transmuraaliseen sappirakon tyhjennykseen liittyvä ERCP vähentämään sappitiesairauksien tuloja verrattuna ERCP:hen potilailla, joille ei ole ehdolla leikkausta, joilla on oireinen sappirakkokivitauti tai sappirakkokivitauti vuoden seurannan aikana.

   Toissijaiset tavoitteet:

   • Kuvaile transmuraaliseen sapenpoistoon, ERCP:hen ja vastaanottoon liittyvien teknisten onnistumisten ja komplikaatioiden osuutta.
   • Vertaa tulojen osuutta muista kuin sapiperäisistä syistä molemmissa ryhmissä.
   • Vertaa molempien ryhmien kuolleisuutta sisäänpääsyn ja seurannan aikana.
   • Vertaa sappi- ja ei-sappeihin pääsyä seurantavuoden aikana molemmissa ryhmissä.
   • Vertaa vertailuryhmään ja koeryhmään kuuluvien potilaiden indeksitulojen ja 12 kuukauden seurannan aikana syntyneitä sairaalakustannuksia.
4. Suunnittele monikeskinen kaksoissokkoutettu satunnaistettu koe
5. Menetelmät Tutkimuspopulaatio Tutkimuspopulaatio sisältää kaikki yli 75-vuotiaat potilaat, joilla on oireinen koledokolitiaasi. Tämä sisältää kuvat akuutista kolangiitista, obstruktiivisesta keltaisuudesta tai sappikoliikkista, joka on toissijainen sappikivitautiin. Osallistumista tutkimukseen tarjotaan kaikille peräkkäisille potilaille, jotka täyttävät osallistumiskriteerit ja jotka eivät esitä osallistuvissa keskuksissa diagnosoituja poissulkemiskriteereitä hankkeen alkaessa, kunnes arvioitu otoskoko on saatu päätökseen (katso alla). Koska näillä potilailla tavallinen kliininen käytäntö on ERCP:n toteuttaminen, heidät tunnistetaan endoskopiayksiköissä vastaanotettujen ERCP-pyyntöjen perusteella.

Interventio Potilaat, jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit eivätkä esitä poissulkemiskriteerejä, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen. Pyynnön virallistamisen ja endoskooppisen tutkimuksen välissä tietoinen suostumus täytetään potilaan autonomialain 41/2002 mukaisesti ilman, että tästä syystä suhde lääkäriin muuttuu tai hänen hoitoonsa tulee ennakkoluuloja.

1. Endoskooppinen toimenpide

   Se pidetään Rio Hortegan yliopistollisessa sairaalassa, Alicanten yliopistollisessa yleissairaalassa tai Ramón y Cajalin yliopistollisessa sairaalassa. Ensin suoritetaan ERCP. Sen jälkeen suoritetaan endoskooppinen ultraääni paikallisten syrjäytymisen syiden sulkemiseksi pois. Jos vasta-aiheita ei ole, satunnaistaminen ja transmuraalinen vesikulaarinen drenaatio suoritetaan, jos se määrätään interventioryhmään:

   • Kontrolliryhmä: Suoritetaan ERCP, jossa on sapen sphincterotomia. Muiden tekniikoiden (pallon poisto, laajentaminen, sappiproteesin asettaminen...) suorittaminen on endoskoopin kustannuksella. Toimenpide suoritetaan suorassa sedaatiossa propofolilla, jota endoskooppitiimi valvoo, ja CO2-insufflaatiolla (hiilidioksidi).
   • Interventioryhmä: Suoritetaan ERCP, jossa on sapen sphincterotomia. Muiden tekniikoiden (pallon poisto, laajentaminen, sappiproteesin asettaminen...) suorittaminen on endoskoopin kustannuksella. Tämän jälkeen suoritetaan sappirakon transmuraalinen tyhjennys asettamalla LAMS (luumen aposing metal stent) Axios (Boston Scientific), joka on yleensä 15x10 mm tai 10x10 mm mahdollistamaan suora kolekystoskoopia tavanomaisella gastroskoopilla tai transnasaalisella gastroskoopilla. Drenaažin sijoittaminen suoritetaan samassa endoskooppisessa toimenpiteessä Olympus® sektoraalisen kaikuendoskoopin avulla, jota käytetään röntgensäteillä, mikä mahdollistaa mahalaukun antrumin tai pohjukaissuolen sipulin puhkaisun kolekysto-gastrostomia tai kolekystoa varten. - duodenostomia vastaavasti. Kun rakkula on puhjennut optimaalisimmasta anatomisesta kohdasta, sitä opastetaan ohjauksella ja siihen asetetaan Hot Axios® LAMS luomaan anastomoosi edellä mainittujen rakenteiden välillä. Proteesin asettamisen jälkeen endoskooppilääkäri päättää suorittaa koleskystoskopian tarpeellisiksi katsomiensa toimenpiteiden suorittamiseksi (kivien poisto, biopsioiden ottaminen, polyyppien resektio ...). Molempien toimenpiteiden suorittaminen suoritetaan suorassa sedaatiossa propofolilla, jota endoskooppitiimi valvoo, ja CO2-insufflaatiolla HURH:n (Río Hortegan yliopistollisen sairaalan) endoskopiayksikön tavanomaisen käytännön mukaisesti.
2. Sairaalahoito:

Toimenpiteen jälkeen sairaalan johto on sen vastuullisten lääkäreiden käsissä pyynnön esittäneen keskuksen tehtaalla. Toimitetaan raportti, josta ei käy ilmi, onko potilaalle LAMS implantoitu vai ei. Siksi laitoksen hoidosta vastaavat lääkärit eivät saa tietoa määrätystä ryhmästä tai siitä, onko transmuraalista vesikulaarista drenaatiota suoritettu.

C.3) Seuranta:

Se järjestetään jokaisessa osallistuvassa keskuksessa. Se koostuu neljästä kasvokkain käynnistä (1 päivän, 3 kuukauden, 6 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua toimenpiteestä) ja 2 puhelinsoitosta (7 päivää toimenpiteen jälkeen ja 9 kuukautta). Laitospotilailla tai vakavista liikkumisvaikeuksista kärsivillä potilailla henkilökohtaiset käynnit voidaan poikkeuksellisesti tehdä puhelimitse. Seurannasta vastaava lääkäri sokeutuu suoritetun toimenpiteen suhteen (endoskooppiraportissa ei täsmennetä, suoritettiinko transmuraalinen drenaatio, eikä myöskään kuvia drenaatiosta sisällytetä sähköisessä sairauskertomuksessa olevaan kotiutusraporttiin vasta tutkimuksen päättymisen jälkeen tai jos komplikaatioita epäillään). Seurantakäynneillä varmistetaan, että proteesi pysyy normaalina vatsan ultraäänellä.

Otoskoko Olettaen, että sappisyyn takaisinottoosuus on 25 % kontrolliryhmässä ja 7 % koeryhmässä alfariskillä 5 % ja teholla 80 % ja käyttämällä kaarimuunnossiniä, kun otetaan huomioon kokeellisen osuuden Ryhmään tarvitaan arviolta 60 henkilöä. Ottaen huomioon otettavien potilaiden iän ja perussairauteen liittyvän kuolleisuuden, menetyksen osuuden arvioidaan olevan 20 %, mikä edellyttäisi 75 potilasta ryhmää kohden. Río Hortegan yliopistosairaalassa suoritettavien ERCP:iden vuosittainen määrä vaihtelee 1000:sta 1100:aan. Olettaen myös useita yhteistyökeskuksissa suoritettavia tutkimuksia, joiden mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit ovat esillä, rekrytointiväliksi arvioidaan 12-18 kuukautta.

Satunnaistaminen Se tehdään, kun potilas suostuu osallistumaan työhön ja on varmistanut poissulkemiskriteerien puuttumisen. Ryhmien välisen epätasapainon välttämiseksi se ositetaan perusdiagnoosin perusteella (kolangiitti vs. muut), koska akuuttiin kolangiittiin liittyvä kuolleisuus hoidon aikana on huomattavasti suurempi kuin muissa mukana olevissa sairauksissa. Jokaisessa ositteessa suoritetaan puhdas satunnaistaminen tietokoneella generoidulla sekvenssillä, jossa kuhunkin ryhmään kuulumisen todennäköisyys on 0,5. Jokaiselle kerrokselle on yhteensä n numeroitua suljettua läpinäkymätöntä kirjekuorta (jossa n = näytteen kokonaiskoko), jotka tallennetaan endoskopiayksikköön ja avataan peräkkäin, kun osallistujia otetaan mukaan.

Haittavaikutusten seuranta Tutkimuksen aikana havaitut haittavaikutukset luokitellaan sairaalahoitoon liittyvien haittavaikutusten ASGE-luokituksen (for haitallisia endoskooppisia vaikutuksia) mukaan. Toimenpidevälin mukaan ne jaetaan toimenpiteen jälkeisiin (seitsemän ensimmäisen päivän aikana samasta) ja myöhäiseen (tämän ajan jälkeen). Sen suhde menettelyyn luokitellaan lopulliseksi, todennäköiseksi, mahdolliseksi tai epätodennäköiseksi.

Tiedonkeruu Päätutkija tai yhteistyötutkijat suorittaa tiedonkeruun tiedonkeruumuistikirjan (CRD) avulla nimettömästi ja erotettuna kliinisistä tiedoista potilaskoodin avulla.

6. Tiedonhallinta Tiedonkeruumuistikirjojen tiedot yhdistävät päätutkija tai yhteistyötutkijat anonyymisti, salaavat ja irrottavat kliinisistä tiedoista potilastunnistekoodin (ID) avulla RedCap-sovelluksen kautta tehtyyn tietokantaan. Espanjan Gastroenterologialiitto ja tiedot ladataan Excel-tiedostona (Microsoft Corporation, USA). Vastuullinen tutkija määrittelee jokaiselle osallistujalle tunnuksen. Tietokantaan syötettävät tiedot ovat anonyymejä ja tietokanta suojataan salasanalla, johon vain tutkijat pääsevät käsiksi.

Yhtenäistä tiedostoa säilytetään Río Hortegan yliopistollisessa sairaalassa ja sitä säilytetään tutkimuksen loppuun asti. Orgaanisen tietosuojalain 15/1999 ja sitä kehittävän kuninkaan asetuksen 1720/2007 soveltamisen osalta on huomioitava, että epidemiologiseen analyysiin suuntautuvassa hankkeessa määritelty protokolla määrää, että tiedostot tallentavat tiedot täysin anonymisoituina.

7. Tilastollinen analyysi Se tehdään STATA-ohjelman kautta (StataCorp, 2013. Stata Statistical Software: julkaisu 13. College Station, StataCorp LP).

Kuvaava analyysi Kvantitatiivisissa muuttujissa lasketaan aritmeettinen keskiarvo ja keskihajonta (muuttujat, jotka eivät noudata normaalijakaumaa, kuvataan mediaani-, minimi-, maksimi- ja kvartiilivälillä), ja kategorialliset ilmaistaan ​​prosentteina ja niiden 95 %:n luottamusvälit.

Hypoteesikontrasti Ensisijaisen tavoitteen, sappisyyn sairaalahoitoon pääsyn analyysi suoritetaan homogeenisuuden Z-testillä ilman Yatesin korjausta. Myös näiden kahden ryhmän välisen eron luottamusväli arvioidaan. Hoitotarkoitusanalyysi suoritetaan riippumatta satunnaistamisen jälkeen saadusta endoskooppisesta hoidosta.