Klinisk forsøg, der sammenligner ERCP vs ERCP og transmural galdeblæredrænage (PECAS)

1. Introduktion Kolelithiasis forekommer hos 10-20 % af den generelle befolkning (1). Op til 18 % af disse forsøgspersoner vil vise symptomer, og af disse vil 1,5 % præsentere en episode med pancreatitis, cholecystitis eller akut cholangitis (2). På denne måde er patologien forbundet med biliær lithiasis den første fordøjelsesårsag til hospitalsindlæggelse (3).

   Behandlingen af ​​patologien forbundet med biliær lithiasis omhandler derfor to problemer, styring af den akutte proces og forebyggelse af nye episoder. Generelt er laparoskopisk kolecystektomi den anbefalede metode til at reducere risikoen for tilbagefald.

2. Hypotese

   Konceptuel hypotese:

   Hos patienter med symptomatisk koledokolithiasis, som ikke er kandidater til operation med indikation for ERCP, reducerer transmural dræning af galdeblæren risikoen for recidiv.

   Operationel hypotese:

   Hos forsøgspersoner > 75 år med symptomatisk koledokolithiasis reducerer udførelse af en ERCP med sphincterotomi og transmural dræning af galdeblæren vs. ERCP med sphincterotomi risikoen for indlæggelse på grund af komplikationer til kolelithiasis i en 1-årig opfølgningsperiode.

3. Mål.

   Primært mål:

   - At vurdere om ERCP forbundet med transmural galdeblæredrænage er i stand til at reducere galdesygdomsindkomst sammenlignet med ERCP hos patienter, der ikke er operationskandidater med symptomatisk koledokolithiasis og kolelithiasis i løbet af et års opfølgning.

   Sekundære mål:

   • Beskriv andelen af ​​tekniske succeser og komplikationer forbundet med transmural biliær drænage, ERCP og dem, der er forbundet med indlæggelse.
   • Sammenlign andelen af ​​indkomst fra ikke-galdemæssige årsager i begge grupper.
   • Sammenlign dødelighed under indlæggelse og under opfølgning i begge grupper.
   • At sammenligne forekomsten af ​​galde- og ikke-galdeindlæggelser i løbet af opfølgningsåret i begge grupper.
   • Sammenlign hospitalsomkostningerne for indeksindkomsten og dem, der er genereret i de 12 måneders opfølgning mellem patienterne tilknyttet kontrolgruppen og forsøgsgruppen.
4. Design Multicentrisk dobbeltblindet randomiseret forsøg
5. Metoder Undersøgelsespopulation Undersøgelsespopulationen omfatter alle patienter over 75 år med symptomatisk koledokolithiasis. Dette inkluderer billeder af akut kolangitis, obstruktiv gulsot eller galdekolik sekundært til koledocholithiasis. Deltagelse i undersøgelsen vil blive tilbudt alle på hinanden følgende patienter, der opfylder inklusionskriterier og ikke præsenterer eksklusionskriterier diagnosticeret i de deltagende centre, når først projektet er startet, indtil den estimerede stikprøvestørrelse er afsluttet (se nedenfor). I betragtning af, at den sædvanlige kliniske praksis hos disse patienter er realiseringen af ​​et ERCP, vil de blive identificeret ud fra de ERCP-anmodninger, der modtages i endoskopienhederne.

Intervention Patienter, der opfylder inklusionskriterierne og ikke præsenterer nogen eksklusionskriterier, vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen. Mellem formaliseringen af ​​anmodningen og den endoskopiske udforskning vil det informerede samtykke blive afsluttet i henhold til loven 41/2002 om patientens autonomi, uden at forholdet til hans læge af den grund ændres, eller der er nogen fordomme i hans behandling.

1. Endoskopisk handling

   Det vil blive afholdt på Rio Hortega Universitetshospital, Universitetshospitalet i Alicante eller Ramón y Cajal Universitetshospitalet. Først udføres ERCP. Efterfølgende vil der blive foretaget en endoskopisk ultralyd for at udelukke lokale årsager til udelukkelse. Hvis der ikke er kontraindikation, vil randomisering og placering af transmural vesikulær dræning blive udført, hvis den tildeles interventionsgruppen:

   • Kontrolgruppe: En ERCP med biliær sphincterotomi vil blive udført. Udførelsen af ​​andre teknikker (ballonudtrækning, udvidelse, placering af galdeprotese ...) er på bekostning af endoskopisten. Proceduren vil blive udført under direkte sedation med propofol kontrolleret af endoskopistteamet og med CO2 (kuldioxid) insufflation.
   • Interventionsgruppe: ERCP med biliær sphincterotomi vil blive udført. Udførelsen af ​​andre teknikker (ballonudtrækning, udvidelse, placering af galdeprotese ...) er på bekostning af endoskopisten. Herefter udføres transmural dræning af galdeblæren ved at placere en LAMS (lumen apposing metal stent) Axios (Boston Scientific) sædvanligvis 15x10 mm eller 10x10 mm for at tillade direkte kolecystoskopi med et konventionelt gastroskop eller transnasal gastroskop. Placeringen af ​​dræningen vil blive udført i samme endoskopiske handling ved hjælp af et Olympus® sektorielt ekkoendoskop, assisteret med røntgenstråler, som gør det muligt at punktere vesiklen fra gastrisk antrum eller tolvfingertarmen for at generere en kolecysto-gastrostomi eller kolecysto -duodenostomi hhv. Efter punktering af vesiklen fra det mest optimale anatomiske punkt, vil den blive undervist med vejledning og en Hot Axios® LAMS vil blive placeret på den for at generere anastomosen mellem de førnævnte strukturer. Efter placeringen af ​​protesen vil det være underlagt endoskopistens beslutning om at udføre kolescystoskopi for at udføre de manøvrer, den finder passende (udvinding af sten, udtagning af biopsier, resektion af polypper ...). Udførelsen af ​​begge procedurer vil blive udført under direkte sedering med propofol kontrolleret af endoskopistteamet og med CO2-insufflation i henhold til den sædvanlige praksis på HURH (Universitary Hospital Río Hortega) Endoscopy Unit.
2. Hospitalsindlæggelse:

Efter proceduren er hospitalsledelsen i hænderne på sine ansvarlige læger i anlægget på det anmodende center. Der vil blive leveret en rapport, som ikke viser, om patienten har fået indopereret LAMS eller ej. Derfor vil læger med ansvar for planteforvaltning ikke modtage information om den tildelte gruppe, eller om der er udført transmural vesikulær drænage.

C.3) Opfølgning:

Det vil blive afholdt i hvert af de deltagende centre. Det vil bestå af 4 ansigt-til-ansigt besøg (efter 1 dag, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder efter proceduren) og 2 telefonopkald (7 dage efter proceduren og 9 måneder). I tilfælde af institutionaliserede patienter eller personer med alvorlige mobilitetsproblemer kan personlige besøg aflægges telefonisk på en ekstraordinær måde. Den læge, der er ansvarlig for opfølgningen, vil blive blindet med hensyn til den udførte procedure (det vil ikke blive specificeret, om der er udført transmural dræning i den endoskopiske rapport, og der vil heller ikke indgå billeder af dræningen i udskrivningsrapporten, der er tilgængelig i den elektroniske journal. indtil efter afslutningen af ​​undersøgelsen, eller hvis der er mistanke om komplikationer). Under opfølgningsbesøgene vil det blive bekræftet, at protesen forbliver normaliseret ved abdominal ultralyd.

Prøvestørrelse Forudsat en andel af genindlæggelser af biliær årsag på 25 % i kontrolgruppen og 7 % i forsøgsgruppen, med en alfarisiko på 5 % og en potens på 80 % og ved anvendelse af buetransformationen sinus givet andelen af ​​den eksperimentelle gruppe, er der behov for anslået 60 forsøgspersoner pr. gruppe. På baggrund af alderen på de patienter, der skal inkluderes, og den dødelighed, der er forbundet med den underliggende sygdom, estimeres en andel af tabene på 20 %, hvilket ville kræve 75 patienter pr. gruppe. Det årlige antal ERCP udført på Río Hortega universitetshospital varierer fra 1.000 til 1100. Under forudsætning af, at der også skal gennemføres en række undersøgelser i samarbejdscentrene, med inklusions- og eksklusionskriterier blotlagt, estimeres et rekrutteringsinterval på 12-18 måneder.

Randomisering Det vil ske, når patienten accepterer at deltage i arbejdet og har verificeret fraværet af eksklusionskriterier. For at undgå ubalancer mellem grupperne vil den blive stratificeret efter baseline-diagnose (cholangitis vs. andre), givet at dødeligheden ved indlæggelse forbundet med akut cholangitis er signifikant større end ved resten af ​​de inkluderede tilstande. Inden for hvert stratum vil der blive udført en ren randomisering ved hjælp af en sekvens genereret af computer, hvor sandsynligheden for at tilhøre hver gruppe vil være 0,5. For hvert stratum vil der være i alt n nummererede lukkede uigennemsigtige kuverter (hvor n = samlet prøvestørrelse), som vil blive opbevaret i endoskopienheden og vil blive åbnet fortløbende, efterhånden som deltagerne inkluderes.

Overvågning af bivirkninger De negative virkninger, der er identificeret under undersøgelsen, vil blive klassificeret i henhold til klassificeringen af ​​ASGE (for uønskede endoskopiske virkninger) for dem, der er forbundet med hospitalsindlæggelse. I henhold til intervallet fra proceduren vil de blive delt mellem postprocedure (i de første 7 dage fra samme) og sene (efter dette tidspunkt). Dets forhold til proceduren vil blive klassificeret som endeligt, sandsynligt, muligt eller usandsynligt.

Dataindsamling Dataindsamlingen vil blive foretaget af hovedforskeren eller de samarbejdende forskere gennem en dataindsamlingsnotesbog (CRD) anonymt og adskilt fra den kliniske information ved hjælp af en patientidentifikationskode.

6. Datahåndtering Data fra dataindsamlingsnotesbøgerne vil blive slået sammen af ​​hovedforskeren eller de samarbejdende forskere anonymt, krypteret og afkoblet fra den kliniske information ved hjælp af en patientidentifikationskode (ID), i en database lavet gennem applikationen RedCap tilgængelig via den spanske sammenslutning af gastroenterologi, og dataene vil blive downloadet i form af en Excel-fil (Microsoft Corporation, USA). Den ansvarlige forsker vil definere et ID for hver deltager. De data, der indtastes i databasen, vil være anonyme, og databasen vil være beskyttet med en adgangskode, som kun forskerne har adgang til.

Den samlede fil vil blive opbevaret på Río Hortega Universitetshospital og vil blive opbevaret indtil slutningen af ​​undersøgelsen. Med hensyn til anvendelsen af ​​den organiske lov om databeskyttelse 15/1999 og kongeligt dekret 1720/2007, der udvikler den, skal det bemærkes, at protokollen defineret i projektet orienteret mod epidemiologisk analyse, bestemmer, at filerne vil registrere oplysninger fuldstændig anonymiseret.

7. Statistisk analyse Det vil blive udført gennem STATA-programmet (StataCorp, 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, StataCorp LP).

Beskrivende analyse I de kvantitative variable vil det aritmetiske gennemsnit og standardafvigelsen blive beregnet (de variable, der ikke følger en normalfordeling vil blive beskrevet med median, minimum, maksimum og interkvartilområde), og de kategoriske vil blive udtrykt i procenter og deres 95 % konfidensintervaller.

Hypotesekontrast Analysen af ​​det primære mål, hospitalsindlæggelse af galdeårsag, vil blive udført gennem Z-testen af ​​homogenitet uden brug af korrektion af Yates. Konfidensintervallet for forskellen mellem de to grupper vil også blive estimeret. En intention-to-treat-analyse vil blive udført, uanset hvilken endoskopisk behandling modtaget efter randomisering.