Klinikai vizsgálat az ERCP és az ERCP és a transzmurális epehólyag-elvezetés összehasonlításáról (PECAS)

1. Bevezetés Az epehólyag-gyulladás a lakosság 10-20%-ánál fordul elő (1). Ezeknek az alanyoknak legfeljebb 18%-a mutathat tüneteket, és közülük 1,5%-uk pancreatitis, epehólyag-gyulladás vagy akut cholangitis epizódja (2). Ily módon a biliáris lithiasishoz társuló patológia a kórházi felvétel első emésztési oka (3).

   Az epeúti lithiasishoz társuló patológia kezelése ezért két problémával foglalkozik, az akut folyamat szabályozásával és az újabb epizódok megelőzésével. Általában a laparoszkópos kolecisztektómia az ajánlott módszer a kiújulás kockázatának csökkentésére.

2. Hipotézis

   Koncepcionális hipotézis:

   Azoknál a tünetekkel járó choledocholithiasisban szenvedő betegeknél, akiknél nem végeznek műtétet ERCP-re javallattal, az epehólyag transzmurális elvezetése csökkenti a kiújulás kockázatát.

   Működési hipotézis:

   A 75 év feletti, tünetekkel járó choledocholithiasisban szenvedő alanyoknál a sphincterotomia és az epehólyag transzmurális drenázsa mellett végzett ERCP, illetve a sphincterotomiás ERCP csökkenti a cholelithiasis szövődményei miatti felvétel kockázatát egy 1 éves követési időszak alatt.

3. Célok.

   Elsődleges feladat:

   - Annak felmérése, hogy a transzmurális epehólyag-elvezetéssel összefüggő ERCP képes-e csökkenteni az epebetegségből származó bevételt az ERCP-hez képest azoknál a betegeknél, akiket nem jelöltek műtétre szimptómás choledocholithiasisban és cholelithiasisban egy éves követés alatt.

   Másodlagos célok:

   • Mutassa be a transzmurális epeelvezetéssel, ERCP-vel és a felvétellel kapcsolatos technikai sikerek és szövődmények arányát!
   • Hasonlítsa össze a nem epeúti okokból származó jövedelem arányát mindkét csoportban!
   • Hasonlítsa össze a mortalitást a felvétel és a követés során mindkét csoportban.
   • Összehasonlítani az epe és nem epeúti felvételek gyakoriságát a követési év során mindkét csoportban.
   • Hasonlítsa össze az indexbevétel és a 12 hónapos követés alatt keletkező kórházi költségeket a kontrollcsoportba és a kísérleti csoportba sorolt ​​betegek között!
4. Tervezés Multicentrikus kettős vak randomizált vizsgálat
5. Módszerek Vizsgálati populáció A vizsgálati populáció minden 75 évnél idősebb, tüneti choledocholitiasisban szenvedő beteget magában foglal. Ide tartoznak az akut cholangitis, az obstruktív sárgaság vagy az epehólyag-gyulladás miatti epekólika képei. A vizsgálatban való részvételt minden olyan egymást követő betegnek felajánljuk, aki megfelel a felvételi kritériumoknak, és nem mutat be a részt vevő központokban diagnosztizált kizárási kritériumokat a projekt elindítása után, amíg a becsült mintanagyság be nem fejeződik (lásd alább). Tekintettel arra, hogy ezeknél a betegeknél a szokásos klinikai gyakorlat az ERCP megvalósítása, az endoszkópos egységekre érkező ERCP kérések alapján azonosítják őket.

Beavatkozás Azok a betegek, akik megfelelnek a felvételi kritériumoknak, és nem mutatnak be semmilyen kizárási kritériumot, meghívást kapnak a vizsgálatba. A kérelem formalizálása és az endoszkópos feltárás között a tájékozott beleegyezés a 41/2002. számú beteg autonómiáról szóló törvény szerint megtörténik anélkül, hogy emiatt az orvosával való kapcsolat megváltozna, vagy a kezelésében előítélet lépne fel.

1. Endoszkópos aktus

   A rendezvényt a Rio Hortega Egyetemi Kórházban, az Alicantei Egyetemi Általános Kórházban vagy a Ramón y Cajal Egyetemi Kórházban tartják. Először az ERCP-t hajtják végre. Ezt követően endoszkópos ultrahangot végeznek a kirekesztés helyi okainak kizárására. Ha nincs ellenjavallat, véletlenszerű besorolást és transzmurális vezikuláris drenázst kell végrehajtani, ha az intervenciós csoportba kerül:

   • Kontroll csoport: ERCP-t végeznek biliaris sphincterotomiával. Az egyéb technikák elvégzése (ballon extrakció, tágítás, epeprotézis behelyezése...) az endoszkópos költségére történik. Az eljárást az endoszkópos csapat által felügyelt propofollal végzett közvetlen szedáció mellett CO2 (szén-dioxid) befúvással hajtják végre.
   • Beavatkozó csoport: ERCP biliaris sphincterotomiával történik. Az egyéb technikák elvégzése (ballon extrakció, tágítás, epeprotézis behelyezése...) az endoszkópos költségére történik. Ezt követően az epehólyag transzmurális vízelvezetését hajtják végre egy LAMS (lumenhozó fémstent) Axios (Boston Scientific) elhelyezésével, amely általában 15x10 mm vagy 10x10 mm-es, hogy lehetővé tegye a közvetlen kolecisztoszkópiát hagyományos gasztroszkóppal vagy transznazális gasztroszkóppal. A drenázs elhelyezése ugyanabban az endoszkópos műveletben történik, egy Olympus® szektorális echoendoszkóp segítségével, röntgensugarakkal segítve, amely lehetővé teszi a gyomor antrumból vagy a duodenális bulbából származó hólyag átszúrását cholecysto-gastrostomia vagy cholecysto létrehozásához. -duodenostomia ill. A vezikula legoptimálisabb anatómiai pontból történő átszúrása után útmutatást adunk, és egy Hot Axios® LAMS-t helyezünk rá, hogy létrehozza az anasztomózist a fent említett struktúrák között. A protézis behelyezése után az endoszkópos döntésétől függ, hogy az általa megfelelőnek ítélt manőverek (kövek eltávolítása, biopszia vétele, polipok eltávolítása) elvégzése érdekében kolescystoszkópiát végezzenek. Mindkét eljárás végrehajtása a HURH (Río Hortega Egyetemi Kórház) Endoszkópos Osztályának szokásos gyakorlata szerint, az endoszkópos team által ellenőrzött propofollal végzett közvetlen szedáció mellett, CO2 befúvással történik.
2. Kórházi ápolás:

A beavatkozást követően a kórház vezetése a kérelmező központ üzemében lévő felelős orvosainak kezében van. A jelentés nem mutatja be, hogy a betegbe beültették-e a LAMS-t vagy sem. Ezért az üzemgazdálkodásért felelős orvosok nem kapnak tájékoztatást a hozzárendelt csoportról, illetve arról, hogy történt-e transzmurális vezikuláris drenázs.

C.3) Nyomon követés:

Minden résztvevő központban kerül megrendezésre. 4 személyes látogatásból (1 nap, 3 hónap, 6 hónap és 12 hónap után) és 2 telefonhívás (7 nappal a beavatkozás után és 9 hónap múlva) fog állni. Intézményben elhelyezett, illetve súlyos mozgáskorlátozottak esetén telefonos személyes látogatás kivételes módon történhet. A nyomon követésért felelős orvos vak lesz az elvégzett beavatkozást illetően (az endoszkópos jegyzőkönyvben nem kerül meghatározásra, hogy transzmurális drenázst végeztek-e, és a drenázs képei sem szerepelnek az elektronikus kórlapban elérhető elbocsátási jegyzőkönyvben a vizsgálat befejezése után, vagy ha szövődmények gyanúja merül fel). Az ellenőrző vizitek során a hasi ultrahanggal megerősítik, hogy a protézis normalizálódott.

Mintanagyság Feltételezve, hogy a kontrollcsoportban 25%-os, a kísérleti csoportban 7%-os az epeúti ok miatti visszafogadások aránya, 5%-os alfa-kockázat és 80%-os hatvány, és az ívtranszformációs szinusz felhasználásával a kísérleti csoportban becslések szerint csoportonként 60 alanyra van szükség. Tekintettel a bevonandó betegek életkorára és az alapbetegséggel összefüggő mortalitásra, a veszteségek aránya 20%-ra becsülhető, amihez csoportonként 75 betegre lenne szükség. A Río Hortega egyetemi kórházban elvégzett ERCP éves száma 1000 és 1100 között mozog. Feltételezve, hogy az együttműködő központokban számos vizsgálatot kell elvégezni, a felvételi és kizárási kritériumokkal együtt, a toborzási intervallum 12-18 hónapra becsülhető.

Randomizálásra akkor kerül sor, ha a páciens beleegyezik a munkában való részvételbe, és igazolta a kizárási kritériumok hiányát. A csoportok közötti egyensúlyhiány elkerülése érdekében az alapdiagnózis alapján rétegezni kell (kolangitis vs. mások), tekintettel arra, hogy az akut cholangitishez társuló felvétel alatti mortalitás szignifikánsan magasabb, mint a többi érintett állapot esetében. Az egyes rétegeken belül egy tiszta randomizálást hajtunk végre egy számítógép által generált sorozat segítségével, ahol az egyes csoportokhoz való tartozás valószínűsége 0,5 lesz. Minden réteghez összesen n számozott zárt átlátszatlan boríték lesz (ahol n = teljes mintanagyság), amelyeket az endoszkópos egységben tárolnak, és a résztvevők bevonásával egymást követően nyitják meg.

Káros hatások monitorozása A vizsgálat során azonosított káros hatásokat a kórházi kezeléssel összefüggő ASGE (a káros endoszkópos hatások) besorolása szerint osztályozzák. A beavatkozástól eltelt idő szerint felosztják a műtét utáni (utólagos első 7 napban) és a késői (ezt követően) műtétre. Az eljárással való kapcsolata végleges, valószínű, lehetséges vagy valószínűtlen.

Adatgyűjtés Az adatgyűjtést a fő kutató vagy együttműködő kutatók végzik egy adatgyűjtő jegyzetfüzet (CRD) segítségével, névtelenül, és a klinikai információktól egy betegazonosító kóddal elválasztva.

6. Adatkezelés Az adatgyűjtő jegyzetfüzetek adatait a főkutató vagy a közreműködő kutatók névtelenül egyesítik, titkosítják és leválasztják a klinikai információkról betegazonosító kóddal (ID), a RedCap alkalmazáson keresztül elérhető adatbázisban. a Spanyol Gasztroenterológiai Szövetség, és az adatokat Excel fájl formájában töltjük le (Microsoft Corporation, USA). A felelős kutató minden résztvevő számára meghatároz egy azonosítót. Az adatbázisba bevitt adatok névtelenek lesznek, az adatbázist jelszóval védjük, amelyhez csak a kutatók férhetnek hozzá.

Az egységes aktát a Río Hortega Egyetemi Kórházban tárolják, és a vizsgálat végéig megőrzik. Az adatvédelmi 15/1999. sz. Szerves Törvény és az azt kidolgozó 1720/2007. Királyi Rendelet alkalmazásával kapcsolatban megjegyzendő, hogy a projektben meghatározott epidemiológiai elemzésre épülő protokoll meghatározza, hogy az állományok teljesen anonimizáltan rögzítik az információkat.

7. Statisztikai elemzés A STATA programon keresztül történik (StataCorp, 2013. Statisztikai szoftver: 13. kiadás. College Station, StataCorp LP).

Leíró elemzés A mennyiségi változókban a számtani átlagot és a szórást számítjuk ki (a normális eloszlást nem követő változókat medián, minimum, maximum és interkvartilis tartománnyal írjuk le), a kategorikusakat pedig százalékban, ill. 95%-os konfidencia intervallumuk.

Hipotéziskontraszt Az elsődleges cél, az epeúti ok kórházi felvételének elemzése a homogenitás Z tesztjén keresztül történik Yates korrekciója nélkül. A két csoport közötti különbség konfidenciaintervallumát is megbecsüljük. A kezelési szándék elemzését elvégzik, függetlenül a randomizációt követően kapott endoszkópos kezeléstől.