Telerehabilitace u geriatrických pacientů v Aarhus University Hospital, Dánsko

Východiska U geriatrického pacienta se často vyskytuje složitý patologický obraz, kdy poruchy chůze a rovnováhy jsou nezávislými rizikovými faktory pádových nehod, které jsou častou příčinou přijetí do nemocnice. U jedné třetiny propuštěných pacientů po akutní hospitalizaci dochází po jednom roce ke snížení funkční kapacity. Zhoršená funkce chůze také výrazně ovlivňuje zvládání každodenního života starších lidí, např. doprava, nakupování, stravování a domácí úkoly. Může vyvolat strach z pádu a může vést k izolaci a osamělosti.

Zlomenina kyčle může mít fatální následky. Polovina těch, kteří jsou postiženi zlomeninou kyčle, trpí postižením a 15–25 % umírá během prvního roku po traumatu.

Program kombinující cvičení svalové síly, tělesné rovnováhy a vytrvalosti může prolomit začarovanou spirálu. Proto se zdá vhodné identifikovat ty pacienty, kteří potřebují fyzické cvičení během pobytu v nemocnici a bezprostředně po propuštění, aby se předešlo dalšímu funkčnímu poklesu.

Lidé žijící v komunitě ve věku 60 let a starší vysoce oceňují cvičení doma a zlepšení schopnosti vykonávat každodenní úkoly. Komunikace mezi starším člověkem a fyzioterapeutem má pozitivní vliv na dodržování cvičebního programu a jeho výsledek.

Nové technologie telerehabilitace umožňují fyzioterapeutovi dohlížet a komunikovat s účastníky cvičení pomocí videokonferenčního zařízení.

Program Otago Exercises Program (OEP) je domácí program zaměřený na sílu a rovnováhu a prokázal, že snižuje pády a zranění způsobená pádem o 35 % u starších žen žijících v komunitě.

Až dosud žádné studie nezkoumaly, zda OEP pod dohledem prostřednictvím videokonferencí „tváří v tvář“ může zachovat nebo dokonce zlepšit fyzickou funkční kapacitu u starších akutně nemocných pacientů, kteří byli právě propuštěni domů. Žádná studie nezkoumala, zda je možné provádět telerehabilitaci ve skupinách geriatrických pacientů ve věku 65 let a starších.

Cíl Porovnat vliv dvou typů cvičení na fyzickou funkční kapacitu: 1) telerehabilitace pod dohledem fyzioterapeuta jako domácí cvičení ve skupinách, 2) tradiční cvičební programy nabízené v komunitním centru pro seniory. Cílovou populací jsou pacienti ve věku 65+ let v domácím lékařství a pacienti s frakturou kyčle, kteří byli právě propuštěni po akutní hospitalizaci.

Hypotéza

Časná telerehabilitace prováděná ve skupinách na základě cvičebního programu Otago je srovnávána s tradičními cvičebními programy nabízenými v komunitních centrech u geriatrických pacientů po propuštění z nemocnice z akutní péče a pod dohledem fyzioterapeuta:

1. Udržet nebo zlepšit fyzické funkční schopnosti pacienta do 4 a 8 týdnů a 6 měsíců po propuštění
2. Předcházejte osamělosti a strachu z pádu a udržujte nebo zlepšujte kvalitu života během 4 a 8 týdnů a 6 měsíců po propuštění Materiál a metody Design Studie je randomizovaná, kontrolovaná paralelní skupina (dvě skupiny), zaslepená výzkumným pracovníkem.

Obyvatelstvo a prostředí Obyvatelstvo tvoří obyvatelé žijící ve svém vlastním domě v magistrátu Aarhus ve věku 65 let nebo starší a akutně přijatí do Aarhuské fakultní nemocnice (AUH) na oddělení urgentního příjmu (ED) a geriatrických odděleních. Studie bude probíhat v komunitních centrech pro starší lidi a ve vlastním domově účastníků.

Postup náboru účastníků Nábor bude proveden projektovým manažerem v nemocnici. Všechny nábory budou probíhat ve všední dny. Způsobilí pacienti propuštění přímo z ED o víkendech nebo o svátcích budou zařazeni první pracovní den poté.

Randomizace Účastníci, kteří souhlasí s účastí, budou randomizováni buď do Telerehabilitační skupiny – nebo do Kontrolní skupiny pomocí počítačové blokové randomizace přes REDCap. Odhaduje se, že zařazení tří účastníků do intervenční skupiny bude trvat asi tři až čtyři týdny. Znamená to, že poslední pacient bude zařazen o čtyři týdny později než první zařazený pacient. Pro zajištění optimálních podmínek pro domácí cvičení ve skupinách jsme ve spolupráci s datovým manažerem REDCap zvolili modifikaci randomizace z dvoublokové randomizace na tříblokovou, kdy dva z bloků přidělují účastníky Telerehabilitační skupině. Kromě toho bude randomizace stratifikovat účastníky podle sociálního postavení.

Sběr dat Data budou shromažďována zkušeným testovacím terapeutem. Je akceptována mezera plus-mínus dva dny v období sledování re-testu.

Výpočet velikosti vzorku K výpočtu velikosti vzorku používáme nepublikovanou studii z nemocnice Hvidovre (The Capital Region of Denmark). Právě starší pacienti, kteří byli přijati na ED, dosáhli průměrného zlepšení skóre o 1,8 bodu (SD: 12,8) v De Mortonově indexu mobility (DEMMI) po zátěžové intervenci od přijetí do čtyř týdnů po propuštění. DEMMI je funkční test měřící mobilitu. Studie Hvidovre ukazuje, že pro dosažení statistické významnosti je nutné do každé skupiny zahrnout 27 účastníků. Stejně tak očekáváme, že účastníci naší studie patří do stejné cílové skupiny jako účastníci studie z Hvidovre a že jejich výpočet velikosti vzorku lze použít i v naší studii. Výsledkem je celkem 54 účastníků rozdělených do dvou stejných skupin. Studie „Časné geriatrické sledování“ zjistila, že 16 % seniorů žijících v komunitě zemřelo během prvních 8 týdnů po propuštění, proto jsme přidali dalších 9 účastníků, tj. celkem 63 účastníků. Téměř 11 % bude po propuštění přemístěno do rehabilitačního centra (nepublikovaná ref.), což vyžaduje celkem 70 účastníků. Ve cvičební studii 22,6 % nedokončilo svůj tréninkový program, je tedy nutné zahrnout 16 účastníků navíc, takže výsledný počet je 86 účastníků, tj. 43 účastníků v každé skupině.

Studijní skupiny Účastníci telerehabilitační skupiny absolvují telerehabilitaci pod dohledem zkušeného fyzioterapeuta dva dny v týdnu po dobu čtyř týdnů s alespoň jedním dnem odpočinku mezi každým cvičením (celkem osm telerehabilitačních sezení). Nejprve fyzioterapeut navštíví pacienta doma a pacient bude písemně i ústně informován o cvičebním programu, výhodách cvičení a očekávaném efektu programu. Pacient bude poučen o používání počítače a obdrží písemného průvodce. Nové klinické směrnice doporučují, aby geriatričtí pacienti cvičili alespoň 8 týdnů, pokud lze očekávat klinický přínos. Proto po čtyřech týdnech budou účastníci sami pokračovat v OEP další 4 týdny.

Telerehabilitační skupina zahájí cvičení během prvního týdne po propuštění. Při celkovém počtu dvou až tří účastníků v Telerehabilitační skupině přestaneme zařazovat další členy, abychom dosáhli očekávaných přínosů skupinového cvičení.

Následující čtyři týdny budou účastníci cvičit bez dozoru fyzioterapeuta. Tréninky budou pokračovat v jejich skupině ve stanovené časy a nadále bude možné komunikovat s ostatními účastníky prostřednictvím počítače. Zde je OEP zobrazen na počítači pomocí malých video relací.

Kontrolní skupina obdrží obvyklé cvičební programy nabízené v komunitním centru pro starší lidi. Cvičební program se může lišit v závislosti na nabídce v jednotlivých komunitních centrech. Trénink se často skládá ze cvičení prováděných v řadě různých tréninkových zařízení, jako jsou rotopedy, steppery, veslařské trenažéry atd., často pod dohledem fyzioterapeuta. V některých komunitních centrech bude školení probíhat ve skupinách ve stanovených časech. Účastníci kontrolní skupiny budou testováni stejnými přístroji na začátku a po 4 a 8 týdnech a po 6 měsících sledování.

Tréninková intervence OEP se skládá z plánu chůze, balančních cvičení a souboru cvičení na posílení svalů nohou, všechny postupují podle stupně obtížnosti.

IT platforma použitá v této studii umožňuje až osmi osobám vzájemně se vidět a komunikovat. Z důvodu heterogenity mezi účastníky a tím i jejich různé úrovně funkční kapacity jsme se rozhodli omezit počet účastníků na tři osoby, které se připojí k intervenční skupině.

V případě zrušení cvičení Účastníci obou skupin, kteří se nemohou zúčastnit cvičebního programu z důvodu nemoci, hospitalizace nebo dovolené, zůstanou ve své cvičební skupině a ukončí trénink v původně plánovaném termínu.

Standardizace intervence Před zahájením projektového období projde testovací řešitel školením v provádění testů použitých v projektu, aby byla zajištěna konzistence mezi testery. Školení bude vycházet z příslušných příruček testu.

Dodržování K dosažení očekávaných účinků intervencí je zásadní, aby účastníci intervencí dodržovali. Tréninkový fyzioterapeut tedy zaznamená, kolikrát se účastníci školení zúčastnili.

V kontrolní skupině bude školící fyzioterapeut v obci požádán, aby si všiml, kolikrát účastníci absolvovali školení ve stejném období. Důvody neúčasti budou zaznamenány v obou skupinách.

Statistická analýza Statistická analýza bude provedena pomocí STATA (verze 15, STATA Corporation, Texas). Výchozí data v intervenční a kontrolní skupině budou porovnána a prezentována jako průměry se standardními odchylkami, mediány s mezikvartilními rozsahy nebo frekvence s procenty v závislosti na charakteristikách dat.

Čtyři časové body průměrného skóre FRS budou porovnány ve dvou skupinách v jednorozměrném opakovaném měření ANOVA. Předpokládáme, že střední rozdíly jsou normálně rozděleny, standardní odchylky mezi všemi časovými body jsou stejné a rozdíly mezi všemi časovými body jsou korelované. Testujeme hypotézu paralelních středních křivek s vnitřními a mezi subjektovými variacemi mezi skupinami.

Podobně budou testovány čtyři časové body v DEMMI a síla úchopu, FES-I, EQ-5 D, GDS a UCLA skóre. Model vícenásobné lineární regrese se používá k analýze, zda je změna mobility spojena se změnou FES-I, UCLA a EQ-5D u všech pacientů. Model je upraven pro potenciálně zprostředkující proměnné: pohlaví, věk, sociální status, komorbidita, dosažené vzdělání a alkohol.

Publikační proces Výsledky studie budou prezentovány na příslušných mezinárodních konferencích. Projektový manažer je zaměstnán na Klinice geriatrie jako doktorand v období sběru dat a analýzy dat. Garantem projektu je Geriatrická klinika Fakultní nemocnice Aarhus.

Etika Studie je schválena Etickým výborem pro výzkum regionu Střední Dánsko (1-10-72-394-17) a Dánskou agenturou pro ochranu údajů (1-16-02-201-17). Účastníci budou informováni, že účast je dobrovolná, mohou kdykoli odstoupit, aniž by ztratili právo na léčbu. Účastníci, kteří souhlasí s účastí, budou požádáni o informovaný souhlas. Jakmile bude od účastníků během hospitalizace na ED získán písemný informovaný souhlas, budou zařazeni do studie. O studii budou poskytnuty písemné i ústní informace, aby bylo vše pochopeno a zodpovězeny případné otázky. V případě důležitých změn protokolu bude Etická komise informována ke schválení. Komunikace mezi pacientem a terapeutem bude probíhat přes internet v zabezpečeném systému.

Oslepování Není možné oslepit účastníky ve vztahu k intervenci. Rovněž není možné oslepit fyzioterapeuty, kteří školí účastníky dle přidělení. Je však možné zaslepit testovacího terapeuta, který nebude informován o tom, do které skupiny je účastník randomizován. Primární výzkumník rekrutuje účastníky, prověřuje je na způsobilost a před randomizací shromažďuje základní data.

Závěr V návrhu RCT bude vyhodnocen účinek telerehabilitace během prvního týdne po propuštění z nemocnice a porovnán s obvyklou tréninkovou intervencí v obci u geriatrických pacientů v domácím prostředí. Měřítkem výsledku jsou změna kapacity fyzických funkcí, osamělost, kvalita života a strach z pádu před a po intervencích.