Vanhojen potilaiden etäkuntoutus Århusin yliopistollisessa sairaalassa, Tanskassa

Tausta Ikäpotilaalla on usein monimutkainen patologinen kuva, jossa kävely- ja tasapainohäiriöt ovat riippumattomia kaatumisonnettomuuksien riskitekijöitä, jotka ovat yleisiä sairaalahoitoon pääsyn syitä. Kolmannella akuutin sairaalahoidon jälkeen kotiutuneista potilaista toimintakyky heikkenee vuoden kuluttua. Heikentynyt kävelytoiminta vaikuttaa suuresti myös vanhusten arkielämän hallintaan mm. kuljetukset, ostokset, ruokailut ja kotityöt. Se voi aiheuttaa putoamisen pelkoa ja johtaa eristyneisyyteen ja yksinäisyyteen.

Lonkkamurtumalla voi olla kohtalokkaat seuraukset. Puolet lonkkamurtuman saaneista kärsii vammaisuudesta ja 15-25 % kuolee ensimmäisen vuoden aikana trauman jälkeen.

Ohjelma, jossa yhdistyvät lihasvoiman, kehon tasapainon ja kestävyyden harjoitukset, voi katkaista noidan kierteen. Siksi näyttää tarkoituksenmukaiselta tunnistaa ne potilaat, jotka tarvitsevat fyysistä harjoittelua sairaalassa olonsa aikana ja välittömästi kotiutuksen jälkeen, jotta vältytään toiminnan heikkenemiseltä.

60-vuotiaat ja sitä vanhemmat yhteisössä asuvat ihmiset arvostavat suuresti kotona harjoittelua ja päivittäisten tehtävien parantumista. Ikääntyvän ihmisen ja fysioterapeutin välinen kommunikointi vaikuttaa positiivisesti harjoitusohjelman noudattamiseen ja sen tuloksiin.

Uudet etäkuntoutustekniikat mahdollistavat fysioterapeutin ohjaamisen ja kommunikoinnin harjoittelun osallistujien kanssa videoneuvottelulaitteiden avulla.

Otago Exercises Program (OEP) on kotipohjainen voima- ja tasapainoohjelma, joka on osoittanut vähentävän kaatumisia ja kaatumisen aiheuttamia vammoja 35 %:lla paikkakunnalla asuvilla iäkkäillä naisilla.

Toistaiseksi ei ole tutkittu, voiko videoneuvottelujen kautta ohjattu OEP ylläpitää tai jopa parantaa fyysistä toimintakykyä juuri kotiin päästetyillä iäkkäillä akuuttisairailla potilailla. Missään tutkimuksessa ei ole selvitetty, onko etäkuntoutus mahdollista 65-vuotiaille tai sitä vanhemmille geriatrisille potilaille.

Tavoite Vertaa kahden harjoitustyypin vaikutusta fyysiseen toimintakykyyn: 1) fysioterapeutin ohjaama etäkuntoutus kotiharjoitteluna ryhmissä, 2) perinteiset liikuntaohjelmat, joita tarjotaan ikääntyneiden yhteisökeskuksessa. Kohdeväestö on yli 65-vuotiaat kotona asuvat sairaanhoito- ja lonkkamurtumapotilaat, jotka ovat juuri kotiutuneet akuutin sairaalahoidon jälkeen.

Hypoteesi

Ryhmässä toteutettavaa Otago-liikuntaohjelmaan perustuvaa varhaista etäkuntoutusta verrataan perinteisiin kylpyläkuntoutusohjelmiin, joita tarjotaan geriatrisilla potilailla akuuttihoidosta kotiutumisen jälkeen ja fysioterapeutin valvonnassa:

1. Säilytä tai paranna potilaan fyysisiä toimintakykyjä 4 ja 8 viikon ja 6 kuukauden kuluessa kotiuttamisesta
2. Ehkäistä yksinäisyyttä ja kaatumisen pelkoa sekä ylläpitää tai parantaa elämänlaatua 4 ja 8 viikon ja 6 kuukauden sisällä kotiutuksen jälkeen Materiaali ja menetelmät Suunnittelu Tutkimus on satunnaistettu, kontrolloitu rinnakkaisryhmä (kaksi ryhmää), tutkija-sokkoutettu tutkimus.

Väestö ja sijainti Väestö on Århusin kunnassa omassa kodissaan asuvia vähintään 65-vuotiaita ja akuutissa päivystysosastolla (AUH) otetut Århusin yliopistollisen sairaalan päivystysosastolla (ED) ja vanhusten osastoilla. Tutkimus toteutetaan vanhusten yhteisötaloissa ja osallistujien omassa kodissa.

Osallistujien rekrytointimenettely Rekrytoinnin suorittaa projektipäällikkö sairaalassa. Kaikki rekrytoinnit tehdään arkisin. Viikonloppuisin tai pyhäpäivinä suoraan päivystyspoliklinikalta kotiutetut tukikelpoiset potilaat otetaan mukaan seuraavana arkipäivänä.

Satunnaistaminen Osallistujat, jotka suostuvat osallistumaan, satunnaistetaan joko etäkuntoutusryhmään tai kontrolliryhmään tietokonepohjaisella lohkosatunnaistuksella REDCapin kautta. Kolmen osallistujan sisällyttämiseen interventioryhmään arvioidaan kuluvan noin kolmesta neljään viikkoa. Se tarkoittaa, että viimeinen potilas otetaan mukaan neljä viikkoa myöhemmin kuin ensimmäinen potilas. Optimaaliset olosuhteet kotiharjoittelulle ryhmissä olemme valinneet yhteistyössä REDCap-datamanagerin kanssa muuntelemaan satunnaistuksen kahden lohkon satunnaistamisesta kolmen lohkon satunnaistukseksi, jossa kaksi lohkoista allokoi osallistujat etäkuntoutusryhmään. Lisäksi satunnaistaminen osittaa osallistujat sosiaalisen aseman mukaan.

Tiedonkeruu Tiedot kerää ammattitaitoinen testiterapeuttitutkija. Uusintatestin seurantajakson plus-miinus kahden päivän tauko hyväksytään.

Otoskoon laskeminen Otoskoon laskemiseen käytämme Hvidovren sairaalan (Tanskan pääkaupunkiseutu) julkaisematonta tutkimusta. Juuri päivystykseen otetut iäkkäät potilaat saavuttivat 1,8 pisteen (SD: 12,8) keskimääräisen pistemäärän parannuksen De Morton Mobility Index (DEMMI) -indeksissä harjoitustoimenpiteen jälkeen vastaanotosta neljään viikkoon kotiutuksen jälkeen. DEMMI on liikkuvuutta mittaava toiminnallinen testi. Hvidovren tutkimus osoittaa, että jokaiseen ryhmään on sisällytettävä 27 osallistujaa tilastollisen merkitsevyyden saavuttamiseksi. Samoin odotamme, että tutkimuksemme osallistujat kuuluvat samaan kohderyhmään kuin Hvidovren tutkimukseen osallistuneet ja että heidän otoskoon laskelmiaan voidaan soveltaa myös tutkimuksessamme. Sen tuloksena on yhteensä 54 osallistujaa, jotka on jaettu kahteen identtiseen ryhmään. Tutkimuksessa "Varhainen geriatrinen seuranta" havaitaan, että 16 % yhteisössä asuvista vanhuksista kuoli ensimmäisten 8 viikon aikana kotiutuksen jälkeen, joten lisäsimme vielä 9 osallistujaa eli yhteensä 63 osallistujaa. Lähes 11 % siirretään kotiutuksen jälkeen kuntoutuskeskukseen (julkaisematon viite), johon tarvitaan yhteensä 70 osallistujaa. Harjoitustutkimuksessa 22,6 % ei suorittanut harjoitusohjelmaa, joten on tarpeen ottaa mukaan 16 ylimääräistä osallistujaa, jolloin lopputuloksena on 86 osallistujaa eli 43 osallistujaa kussakin ryhmässä.

Opintoryhmät Etäkuntoutusryhmään osallistuvat saavat kokeneen fysioterapeutin ohjattua etäkuntoutusta kahtena päivänä viikossa neljän viikon ajan, jolloin jokaisen harjoituksen välissä on vähintään yksi lepopäivä (yhteensä kahdeksan etäkuntoutuskertaa). Aluksi fysioterapeutti käy potilaan luona kotona ja potilaalle kerrotaan kirjallisella esitteellä ja suullisesti harjoitusohjelmasta, liikunnan eduista ja ohjelman odotetuista vaikutuksista. Potilas opastetaan tietokoneen käytössä ja saa kirjallisen oppaan. Uudet kliiniset ohjeet suosittelevat, että iäkkäiden potilaiden tulee harjoitella vähintään 8 viikkoa, jos kliinistä hyötyä on odotettavissa. Näin ollen neljän viikon kuluttua osallistujat jatkavat itsenäisesti OEP:tä vielä 4 viikkoa.

Telekuntoutusryhmä aloittaa harjoituksensa ensimmäisen viikon kuluessa kotiuttamisen jälkeen. Kun etäkuntoutusryhmässä on yhteensä kaksi tai kolme osallistujaa, lopetamme jäsenten lisäämisen saavuttaaksemme ryhmäharjoittelusta odotetut hyödyt.

Seuraavat neljä viikkoa osallistujat harjoittelevat ilman fysioterapeutin valvontaa. Koulutukset jatkuvat heidän ryhmässään sovittuina aikoina ja muiden osallistujien kanssa on edelleen mahdollista kommunikoida tietokoneella. Täällä OEP näytetään tietokoneella pieninä videosessioina.

Ohjausryhmä saa ikäihmisille tavanomaiset kuntokeskuksessa tarjolla olevat liikuntaohjelmat. Harjoitusohjelma voi vaihdella yksittäisen yhteisökeskuksen tarjouksesta riippuen. Harjoittelu koostuu usein erilaisista harjoitteluvälineistä, kuten kuntopyöristä, stepperistä, soutulaitteista jne., usein fysioterapeutin valvonnassa suoritettavista harjoituksista. Joissakin yhteisötaloissa koulutus toteutetaan ryhmissä sovittuina aikoina. Kontrolliryhmän osallistujat testataan samoilla laitteilla lähtötilanteessa ja 4 ja 8 viikon ja 6 kuukauden seurannan jälkeen.

Harjoitteluinterventio OEP koostuu kävelysuunnitelmasta, tasapainoharjoituksista ja sarjasta jalkalihaksia vahvistavia harjoituksia, jotka kaikki etenevät vaikeusasteen mukaan.

Tässä tutkimuksessa käytetty IT-alusta mahdollistaa jopa kahdeksan henkilön näkemisen ja kommunikoinnin. Päätimme osallistujien heterogeenisyyden ja näin ollen heidän eritasoisen toimintakykynsä vuoksi rajoittaa osallistujien lukumäärän kolmeen interventioryhmään liittyvään henkilöön.

Harjoituksen peruuntuessa Kummankin ryhmän osallistujat, jotka eivät pääse osallistumaan harjoitusohjelmaan sairauden, sairaalahoidon tai loman vuoksi, jäävät harjoitusryhmäänsa ja lopettavat harjoittelun alun perin suunniteltuna päivänä.

Intervention standardointi Ennen projektijakson aloittamista testitutkija saa koulutusta hankkeessa käytettyjen testien suorittamisesta varmistaakseen testaajien välisen johdonmukaisuuden. Koulutus perustuu kokeeseen liittyviin käsikirjoihin.

Sitoutuminen Interventioiden odotettujen vaikutusten saavuttamiseksi on ratkaisevan tärkeää, että osallistujat noudattavat interventioita. Siksi valmentava fysioterapeutti rekisteröi, kuinka monta kertaa osallistujat ovat osallistuneet harjoituksiin.

Valvontaryhmässä kunnan valmentavaa fysioterapeuttia pyydetään huomioimaan, kuinka monta kertaa osallistujat ovat saaneet koulutusta saman ajanjakson aikana. Osallistumatta jättämisen syyt huomioidaan molemmissa ryhmissä.

Tilastollinen analyysi Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä STATAa (versio 15, STATA Corporation, Texas). Interventio- ja kontrolliryhmän perustietoja verrataan ja esitetään keskihajonnan kanssa, mediaaneina kvartiilivälillä tai frekvensseinä prosentteina tietojen ominaisuuksista riippuen.

Neljän aikapisteen FRS-keskiarvoa verrataan kahdessa ryhmässä yksimuuttujaisessa toistuvien mittausten ANOVAssa. Oletetaan, että keskimääräiset erot ovat normaalijakautuneita, kaikkien aikapisteiden keskihajonnat ovat yhtä suuret ja kaikkien aikapisteiden väliset erot korreloivat. Testaamme hypoteesia yhdensuuntaisista keskiarvokäyristä ryhmien välisellä ja sisäisellä vaihtelulla.

Samoin testataan DEMMI:n neljä aikapistettä ja kädensijan vahvuus, FES-I, EQ-5 D, GDS ja UCLA. Usean lineaarisen regressiomallin avulla analysoidaan, liittyykö liikkuvuuden muutos FES-I:n, UCLA:n ja EQ-5D:n muutokseen kaikilla potilailla. Mallia on mukautettu mahdollisesti välittävien muuttujien mukaan: sukupuoli, ikä, sosiaalinen asema, komorbiditeetti, koulutustaso ja alkoholi.

Julkaisuprosessi Tutkimuksen tulokset esitellään asiaankuuluvissa kansainvälisissä konferensseissa. Projektipäällikkö on Geriatrian laitoksen palveluksessa tohtoriopiskelijana tiedonkeruun ja tiedon analysoinnin aikana. Århusin yliopistollisen sairaalan geriatrian osasto on hankkeen takaaja.

Etiikka Tutkimuksen ovat hyväksyneet Keski-Tanskan alueen tutkimuseettinen komitea (1-10-72-394-17) ja Tanskan tietosuojavirasto (1-16-02-201-17). Osallistujille ilmoitetaan, että osallistuminen on vapaaehtoista, he voivat vetäytyä milloin tahansa menettämättä oikeuttaan hoitoon. Osallistujilta, jotka suostuvat osallistumaan, pyydetään tietoinen suostumus. Kun osallistujilta on saatu kirjallinen tietoinen suostumus sairaalahoidon aikana sairaalassa, heidät otetaan mukaan tutkimukseen. Tutkimuksesta annetaan kirjallista ja suullista tietoa, jotta varmistetaan, että kaikki ymmärretään ja mahdollisiin kysymyksiin vastataan. Eettiselle toimikunnalle ilmoitetaan tärkeistä protokollamuutoksista hyväksyttäväksi. Potilaan ja terapeutin välinen viestintä tapahtuu Internetin kautta suojatussa järjestelmässä.

Sokeus Osallistujia ei ole mahdollista sokeuttaa interventioon liittyen. Osallistujia harjoittelevia fysioterapeutteja ei myöskään ole mahdollista sokeuttaa allokoinnin mukaan. On kuitenkin mahdollista sokeuttaa testiterapeutti, jolle ei kerrota, mihin ryhmään osallistuja on satunnaistettu. Ensisijainen tutkija värvää osallistujat, seuloi heidän kelpoisuuden ja kerää perustiedot ennen satunnaistamista.

Johtopäätös RCT-suunnittelussa etäkuntoutuksen vaikutus ensimmäisen viikon aikana sairaalasta kotiutumisen jälkeen arvioidaan ja sitä verrataan kunnan tavanomaiseen koulutusinterventioon kotona asuvilla iäkkäillä potilailla. Fyysisen toimintakyvyn muutos, yksinäisyys, elämänlaatu ja kaatumisen pelko ennen ja jälkeen toimenpiteitä ovat tulosmittareita.