Telerehabilitación en pacientes geriátricos en el Hospital Universitario de Aarhus, Dinamarca

Antecedentes El paciente geriátrico a menudo se presenta con un cuadro patológico complejo, donde las alteraciones de la marcha y el equilibrio son factores de riesgo independientes para los accidentes por caídas, que son causas comunes de ingreso hospitalario. Un tercio de los pacientes médicos dados de alta tras una hospitalización aguda experimentan una disminución de la capacidad funcional al cabo de un año. La alteración de la función de la marcha también influye en gran medida en la gestión de la vida cotidiana de las personas mayores, p. transporte, compras, comidas y tareas domésticas. Puede inducir miedo a caerse y puede conducir al aislamiento y la soledad.

Una fractura de cadera puede tener consecuencias fatales. La mitad de los afectados por una fractura de cadera sufren discapacidades y el 15-25% muere dentro del primer año después del trauma.

Un programa que combine ejercicios de fuerza muscular, equilibrio corporal y resistencia puede romper una espiral viciosa. Por tanto, parece adecuado identificar a aquellos pacientes que necesitan ejercicio físico durante su estancia hospitalaria e inmediatamente después del alta para evitar un mayor deterioro funcional.

El ejercicio en el hogar y la mejora en la capacidad para realizar las tareas diarias son muy valorados por las personas de 60 años y más que viven en la comunidad. La comunicación entre la persona mayor y el fisioterapeuta tiene efectos positivos sobre la adherencia a un programa de ejercicios y su resultado.

Las nuevas tecnologías de telerehabilitación hacen posible que el fisioterapeuta supervise y se comunique con los participantes en el ejercicio mediante equipos de videoconferencia.

El Programa de ejercicios de Otago (OEP, por sus siglas en inglés) es un programa de fuerza y ​​equilibrio basado en el hogar y ha demostrado reducir las caídas y las lesiones causadas por caídas en un 35 % en mujeres mayores que viven en la comunidad.

Hasta ahora, ningún estudio ha examinado si la OEP supervisada a través de videoconferencias "cara a cara" puede mantener o incluso mejorar la capacidad funcional física en pacientes mayores con enfermedades agudas que acaban de ser dados de alta en su hogar. No hay estudios que hayan investigado si es posible realizar Telerehabilitación en grupos de pacientes geriátricos de 65 años o más.

Objetivo Comparar el efecto sobre la capacidad funcional física de dos tipos de ejercicios: 1) Telerehabilitación supervisada por un fisioterapeuta como ejercicio en el hogar en grupos, 2) programas de ejercicios tradicionales ofrecidos en un centro comunitario para personas mayores. La población objetivo son pacientes mayores de 65 años que viven en el hogar con atención médica y fractura de cadera recién dados de alta después de una hospitalización aguda.

Hipótesis

Se compara la Telerehabilitación Temprana realizada en grupos basada en el programa de ejercicios de Otago con los programas de ejercicios tradicionales que se ofrecen en los centros comunitarios en pacientes geriátricos tras el alta hospitalaria de agudos y supervisados ​​por un fisioterapeuta:

1. Mantener o mejorar las capacidades funcionales físicas del paciente dentro de las 4 y 8 semanas y 6 meses después del alta
2. Prevenir la soledad y el miedo a las caídas, y mantener o mejorar la calidad de vida dentro de las 4 y 8 semanas y 6 meses después del alta Material y métodos Diseño El estudio es un estudio aleatorizado, controlado, de grupos paralelos (dos grupos), investigador ciego.

Población y entorno La población son los residentes que viven en su propia casa en el Municipio de Aarhus de 65 años o más e ingresados ​​de forma aguda en el Departamento de Emergencias (ED) del Hospital Universitario de Aarhus (AUH) y los Departamentos de Geriatría. El estudio se realizará en los centros comunitarios para personas mayores y en el propio domicilio de los participantes.

Procedimiento de selección de participantes La selección la realizará el director del proyecto en el hospital. Todas las contrataciones se realizarán en días laborables. Los pacientes elegibles dados de alta directamente del servicio de urgencias los fines de semana o días festivos se incluirán el primer día laborable posterior.

Aleatorización Los participantes que acepten participar serán asignados al azar al Grupo de telerehabilitación o al Grupo de control mediante una aleatorización por bloques basada en computadora a través de REDCap. Se estima que tomará de tres a cuatro semanas incluir a tres participantes en el Grupo de Intervención. Significa que el último paciente se incluirá cuatro semanas más tarde que el primer paciente incluido. Para brindar las condiciones óptimas para el ejercicio en el hogar en grupos, en cooperación con el administrador de datos de REDCap, elegimos modificar la aleatorización de una aleatorización de dos bloques a una aleatorización de tres bloques donde dos de los bloques asignan participantes al Grupo de Telerehabilitación. Además, la aleatorización estratificará a los participantes según su estatus social.

Recopilación de datos Los datos serán recopilados por un investigador terapeuta de prueba calificado. Se acepta una brecha de más-menos dos días en el período de seguimiento de la nueva prueba.

Cálculo del tamaño de la muestra Para calcular el tamaño de la muestra utilizamos un estudio no publicado del Hospital Hvidovre (La Región Capital de Dinamarca). Son los pacientes mayores que ingresaron en el SU los que lograron una mejora de la puntuación media de 1,8 puntos (DE: 12,8) en el índice de movilidad de De Morton (DEMMI) tras una intervención de ejercicio desde el ingreso hasta las cuatro semanas posteriores al alta. DEMMI es una prueba funcional que mide la movilidad. El estudio de Hvidovre muestra que es necesario incluir 27 participantes en cada grupo para lograr significación estadística. Del mismo modo, esperamos que los participantes de nuestro estudio pertenezcan al mismo grupo objetivo que los del estudio de Hvidovre, y que su cálculo del tamaño de la muestra también se pueda aplicar en nuestro estudio. Da como resultado un total de 54 participantes divididos en dos grupos idénticos. El estudio 'Seguimiento geriátrico temprano' encuentra que el 16 % de los ancianos que vivían en la comunidad murieron dentro de las primeras 8 semanas después del alta, por lo que agregamos otros 9 participantes, es decir, un total de 63 participantes. Casi el 11% será transferido a un centro de rehabilitación después del alta (referencia no publicada), lo que requiere un total de 70 participantes. En un estudio de ejercicios, el 22,6 % no completó su programa de entrenamiento, por lo que es necesario incluir 16 participantes adicionales, lo que da como resultado un número final de 86 participantes, es decir, 43 participantes en cada grupo.

Grupos de estudio Los participantes del Grupo de Telerehabilitación reciben Telerehabilitación supervisada por un fisioterapeuta experimentado dos días a la semana durante cuatro semanas con al menos un día de descanso entre cada sesión de ejercicio (en total: ocho sesiones de Telerehabilitación). Inicialmente, el fisioterapeuta visita al paciente en casa, y el paciente será informado mediante un folleto escrito y oralmente sobre el programa de ejercicios, los beneficios del ejercicio y el efecto esperado del programa. El paciente será instruido en el uso de la computadora y recibe una guía escrita. Las nuevas guías clínicas recomiendan que los pacientes geriátricos deben hacer ejercicio durante al menos 8 semanas si se esperan beneficios clínicos. Por lo tanto, después de cuatro semanas, los participantes continuarán por su cuenta OEP durante otras 4 semanas.

El Grupo de Telerehabilitación comenzará su ejercicio dentro de la primera semana después del alta. Cuando haya un total de dos o tres participantes en el Grupo de Telerehabilitación, dejaremos de incluir más miembros para lograr los beneficios esperados del ejercicio grupal.

Las siguientes cuatro semanas los participantes se ejercitarán sin la supervisión de un fisioterapeuta. Las sesiones de entrenamiento continuarán en su grupo en los horarios señalados y aún será posible comunicarse con los demás participantes a través de la computadora. Aquí OEP se muestra en la computadora mediante pequeñas sesiones de video.

El Grupo de Control recibirá los habituales programas de ejercicios que se ofrecen en el centro comunitario para personas mayores. El programa de ejercicios puede variar dependiendo de la oferta en el centro comunitario individual. A menudo, el entrenamiento consiste en ejercicios realizados en una gama de diferentes equipos de entrenamiento, como bicicletas estáticas, steppers, máquinas de remo, etc., a menudo supervisados ​​por un fisioterapeuta. En algunos centros comunitarios, la capacitación se realizará en grupos en horarios designados. Los participantes en el grupo de control serán evaluados con los mismos instrumentos al inicio y después de 4 y 8 semanas y a los 6 meses de seguimiento.

La intervención de entrenamiento OEP consiste en un plan de caminata, ejercicios de equilibrio y un conjunto de ejercicios de fortalecimiento de los músculos de las piernas, todos progresando en grado de dificultad.

La plataforma de TI utilizada en este estudio hace posible que hasta ocho personas se vean y se comuniquen entre sí. Debido a la heterogeneidad entre los participantes y sus diferentes niveles de capacidad funcional, decidimos limitar el número de participantes a tres personas que se unieron al grupo de intervención.

En caso de cancelación del ejercicio Los Participantes de ambos grupos que no puedan asistir al programa de ejercicios por enfermedad, hospitalización o vacaciones, permanecerán en su grupo de ejercicios y finalizarán el entrenamiento en la fecha prevista inicialmente.

Estandarización de la intervención Antes de comenzar el período del proyecto, el investigador de pruebas recibirá capacitación en la realización de las pruebas utilizadas en el proyecto para garantizar la coherencia entre los evaluadores. La formación se basará en los manuales correspondientes a la prueba.

Adherencia Para lograr los efectos esperados de las intervenciones es crucial que los participantes se adhieran a las intervenciones. Por lo tanto, el fisioterapeuta formador registrará cuántas veces los participantes han participado en las sesiones de entrenamiento.

En el Grupo de Control, se le pedirá al fisioterapeuta formador del municipio que observe cuántas veces los participantes han recibido formación en el mismo período. Los motivos de no participación se advertirán en ambos grupos.

Análisis estadístico El análisis estadístico se realizará utilizando STATA (versión 15, STATA Corporation, Texas). Los datos de referencia en el Grupo de Intervención y Control se compararán y presentarán como medias con desviaciones estándar, medianas con rangos intercuartílicos o frecuencias con porcentajes según las características de los datos.

La puntuación media de FRS de cuatro puntos de tiempo se comparará en los dos grupos en un ANOVA de mediciones repetidas univariado. Suponemos que las diferencias de medias se distribuyen normalmente, las desviaciones estándar entre todos los puntos de tiempo son iguales y las diferencias entre todos los puntos de tiempo están correlacionadas. Estamos probando la hipótesis de curvas medias paralelas con la variación dentro y entre sujetos entre los grupos.

Asimismo, se evaluarán los cuatro puntos de tiempo en el DEMMI y las puntuaciones de fuerza de agarre, FES-I, EQ-5 D, GDS y UCLA. Se utiliza un modelo de regresión lineal múltiple para analizar si el cambio en la movilidad está asociado con el cambio en FES-I, UCLA y EQ-5D en todos los pacientes. El modelo se ajusta por variables potencialmente mediadoras: género, edad, estatus social, comorbilidad, nivel educativo y alcohol.

Proceso de publicación Los resultados del estudio se presentarán en congresos internacionales relevantes. El director del proyecto es empleado del Departamento de Geriatría como estudiante de doctorado en el período de recopilación y análisis de datos. El Departamento de Geriatría del Hospital Universitario de Aarhus es el garante del proyecto.

Ética El estudio está aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Región Central de Dinamarca (1-10-72-394-17) y por la Agencia Danesa de Protección de Datos (1-16-02-201-17). Se informará a los participantes que la participación es voluntaria, pudiendo retirarse en cualquier momento sin perder su derecho al tratamiento. A los participantes que acepten participar se les solicitará el consentimiento informado. Una vez que se obtenga el consentimiento informado por escrito de los participantes durante la hospitalización en el servicio de urgencias, se incluirán en el estudio. Se dará información escrita y verbal sobre el estudio para asegurar que se entienda todo y se respondan las posibles dudas. Se informará al Comité de Ética en caso de modificaciones importantes del protocolo para su aprobación. La comunicación entre paciente y terapeuta se realizará a través de Internet en un sistema seguro.

Cegamiento No es posible cegar a los participantes en relación con la intervención. Además, no es posible cegar a los fisioterapeutas que entrenan a los participantes según la asignación. Sin embargo, es posible cegar al terapeuta de prueba a quien no se le informará sobre a qué grupo se asigna al azar al participante. El investigador principal recluta a los participantes, los evalúa para determinar su elegibilidad y recopila datos de referencia antes de la aleatorización.

Conclusión En un diseño de ECA se evaluará el efecto de la Telerehabilitación en la primera semana tras el alta hospitalaria y se comparará con la intervención formativa habitual en el municipio en pacientes geriátricos domiciliarios. El cambio en la capacidad de la función física, la soledad, la calidad de vida y el miedo a caerse antes y después de las intervenciones son las medidas de resultado.